朱浩

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia,GYN)是由于生理性或病理性因素引起雌激素與雄激素比例失調而導致的男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結締組織異常增生的一種疾病。GYN 是最常見的男性乳腺疾病,約占男性乳腺疾病的60%～80%［1］。臨床往往表現(xiàn)為一側或兩側乳房無痛性、進行性增大或乳暈下區(qū)域出現(xiàn)觸痛性腫塊。重度GYN 患者常常因藥物治療無效的強烈要求手術,傳統(tǒng)手術方式存在切口大、損傷重、術后感染等弊端,因此促使臨床學者不斷探索新的手術方式。本文選取2010 年1 月～2015 年12 月本院采用腔鏡輔助下環(huán)乳暈小切口超聲刀切除增生的乳腺組織治療16 例重度GYN 患者,術后無皮下積液、乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥,隨訪6～24 個月,術區(qū)外觀良好,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月～2015 年12 月本院收治的16 例重度GYN 患者,均為男性,年齡18～55 歲；12 例為雙側,4 例為單側。重度GYN 診斷標準:所有病例均為原發(fā)性,病史>2 年,B 超增生>2 cm,觸診測量最大直徑>14 cm 為過度增生,肥大的乳房為simon Ⅲ,手術后病理檢查證實為GYN。手術適應證：①處于青春期末期或已過青春期仍有乳房發(fā)育的男性,乳腺直徑>4 cm,藥物治療無效；②嚴重影響美觀者；③疑有惡性變者［2］。

1.2 方法 患者取仰臥位,在增生乳腺組織的區(qū)域標記手術范圍。取0.25%利多卡因100 ml(內(nèi)含1%的腎上腺素0.5 ml)分2 個層次(乳腺組織與胸大肌筋膜之間的間隙,皮下組織與乳腺組織的間隙)進行局部浸潤麻醉成功后,用手術刀沿乳暈下緣作半弧形切口(切口不超乳暈半周,必要時可向乳房外延長),切開皮膚皮下,用粗絲線將切口邊緣皮膚吊起,固定于其上方的支架上。用腔鏡(奧林巴斯電子腔鏡直徑10 mm、0°目鏡)自切口照射術野,按照內(nèi)下、內(nèi)上、外上和外下,確定四個碎吸象限,依次利用自乳腺與胸大肌之間的疏松組織用超聲刀行分離,遇到血管用超聲刀(強生GEN300 超聲刀)融閉、切斷。最后用超聲刀在乳腺體和皮膚之間疏松組織分離、直至將乳腺腺體切除,修剪皮瓣使外形平整。仔細檢查無活動性出血后以生理鹽水徹底沖洗術野,放置引流管1 根,另戳口引出固定,引流管接負壓。6-0 絲線間斷縫合切口,術后適度加壓包扎。術后3 d 拔引流管,7 d 拆線。術中切下的乳腺組織常規(guī)送病理檢查。

2 結果

16 例重度GYN 患者的乳房切除增生的乳腺組織約80～162 g,平均(112±20.65)g,腺體型12 例,脂肪型4 例。大體標本外觀為：扁平腫塊,盤狀,質韌,無完整包膜,切面灰白。本組病例切下的標本均符合上述外觀,直徑最大的達18 cm 為脂肪型。16 例患者僅有2 例切口輕度感染,其余均一期愈合；無皮下積液,無皮膚及乳頭壞死。隨訪6～24 個月,術區(qū)外觀良好,無復發(fā)表現(xiàn),效果滿意。典型病例見圖1～5。

圖2 術前側前位

圖3 手術中

圖4 術后正位

圖5 術后側前位

3 討論

GYN 一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性常見于青春期及老年男性患者；繼發(fā)性常繼發(fā)于某些疾病,如：男性性功能減退、肝功能受損、血液透析治療后、腎上腺腫瘤等。男性發(fā)生乳房肥大應及時進行詳細檢查,以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病并及時治療,手術前常規(guī)檢查乳腺彩超、性激素5 項、肝腎凝血功能。GYN 患者的重度診斷標準采用了simon Ⅱ結合B 超和觸診的方法,結果可靠,便于操作和進行檢查。

傳統(tǒng)手術方法有3 種術式：①乳暈下半圓形弧形切口；②橫乳暈、乳頭切口；③乳暈及乳房外側作“L”形切口［2］。鐘曉紅等［3］的研究應用腫脹麻醉技術微創(chuàng)小切口治療中重度GYN 取得較好效果,但是存在麻醉用藥量大、麻醉范圍大、手術時間長的缺點。重度GYN 患者應用傳統(tǒng)術式治療,切口大、創(chuàng)傷大,相對出血多、感染率高、術后瘢痕明顯、外觀差等缺陷［4-6］。

近年來超聲刀技術在乳腺外科應用發(fā)展迅速,這種技術可減少對周圍組織的損傷,術中出血少,使用時刀頭局部溫度<85℃,熱傳播距離<0.5 mm,降低了周圍組織損傷幾率,可使術野清晰,便于手術操作［7］。此外,超聲刀手術還具有刺激小、安全性高等特點,故而更易被患者接受。

超聲刀技術治療重度GYN 的報道罕見,本研究在局部腫脹麻醉技術基礎上采用腔鏡輔助下環(huán)乳暈小切口超聲刀碎吸法切除乳腺增生組織,與傳統(tǒng)的手術方式相比,本法具有如下特點：①乳暈小切口隱蔽且無張力,術后瘢痕不明顯,美容效果好；②按照病變區(qū)域的四個象限進行,應用腔鏡輔助下環(huán)乳暈小切口超聲刀碎吸法依次碎吸乳腺增生組織,保證了手術有序性,因為在直視下進行,止血徹底,手術操作簡便,安全性好；③切除的乳腺組織取出方便,對切口影響?。虎芫植柯樽?恢復快,無需住院,較少影響生活和工作,患者易于接受。

綜上所述,因此腔鏡輔助下環(huán)乳暈小切口超聲刀碎吸法切除乳腺增生組織治療重度GYN 是一種有效的方法。