劉命風(fēng) 葉結(jié)媛 游宇園 馬學(xué)標(biāo) 黃水英

不孕癥是一種常見的婦產(chǎn)科疾病,輸卵管原因引起的不孕是導(dǎo)致不孕癥發(fā)生最為常見的因素,發(fā)病原因多為輸卵管炎癥引發(fā)輸卵管阻塞、狹窄,傘端粘連積液導(dǎo)致精子無法和卵子進(jìn)行結(jié)合,從而導(dǎo)致不孕；不孕癥不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康,且不利于家庭和諧［1］。以往臨床上常采取開腹手術(shù)治療輸卵管性不孕癥,雖有一定的治療效果,但具有較大的創(chuàng)傷性,術(shù)后易發(fā)生盆腔粘連等并發(fā)癥,影響患者治療療效［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在輸卵管性不孕癥的治療中廣泛應(yīng)用［3］。研究表明,腹腔鏡治療不僅方便醫(yī)師觀察患者輸卵管情況,且具有手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥幾率較低的優(yōu)勢［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟,經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。近年輸卵管性不孕發(fā)生率有增多的趨勢,且大部分患者年輕、有生育要求,隨著人們生活水平的提高、觀念的改變、及醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的普及,經(jīng)臍單孔腹腔鏡可將手術(shù)瘢痕隱藏在患者的臍孔或臍周,使得輸卵管性不孕癥患者選擇單孔腹腔鏡手術(shù)病例增多。本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月在本院住院的60 例輸卵管性不孕癥患者作為研究對象,隨機(jī)將患者分為研究組和對照組,各30 例。研究組中,年齡23～35 歲,平均年齡(30.45±2.65)歲；原發(fā)不孕8 例,繼發(fā)不孕22 例。對照組中,年齡24～35 歲,平均年齡(29.41±3.63)歲；原發(fā)不孕7 例,繼發(fā)不孕23 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］中輸卵管性不孕癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)明確為輸卵管堵塞者；②具備手術(shù)條件者；③無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者；④簽署知情同意書者；⑤通過倫理委員會討論,可行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②合并先天性生殖道發(fā)育不良而致不孕；③存在伴侶不育癥者；④合并精神疾病者或合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者均術(shù)前接受常規(guī)檢查,如:血常規(guī)、凝血功能、生化、肝功能、心電圖、胸片等檢查,告知患者術(shù)前3 d 禁性生活,排除手術(shù)禁忌,在月經(jīng)結(jié)束后的3～7 d 實(shí)施手術(shù)治療,術(shù)前6 h 應(yīng)禁食,均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉(全麻),患者取膀胱截石位。

研究組予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療,麻醉顯效后,對腹部、外陰、陰道及宮頸進(jìn)行消毒,陰道窺器顯露宮頸,探查子宮方向及宮頸深度后,沿宮頸口送入子宮通液管,子宮通液管水囊充3 ml 液體固定于宮腔,子宮通液管通液接口接裝有30 ml 美蘭稀釋液的注射器,于患者臍部或臍周切一長為2.0 cm 的弧形切口,由皮膚向下進(jìn)行逐層切開后進(jìn)入至腹腔,選擇帶多個(gè)操作孔道的切口保護(hù)器置入腹腔,固定切口保護(hù)器,直至切口保護(hù)器固定不再松動,連接氣腹機(jī),氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),將腹腔鏡探頭插入切口保護(hù)器的探頭孔道,探查腹腔、盆腔,從切口保護(hù)器另外2 個(gè)操作孔置入操作器械,單孔腹腔鏡下探查子宮、卵巢及輸卵管情況,術(shù)中根據(jù)需要即時(shí)推裝有美蘭稀釋液的注射器,腹腔鏡下直觀輸卵管通暢情況及準(zhǔn)確定位堵塞部位及其與周圍組織的關(guān)系［6］。在腹腔鏡直視下進(jìn)行輸卵管通液術(shù),選擇性夾閉一側(cè)輸卵管,可以降低假陽性；視術(shù)中粘連程度及部位等具體情況分別實(shí)施輸卵管粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)或輸卵管傘端成形術(shù)等,盡量恢復(fù)輸卵管及盆腔解剖形態(tài)；對部分輸卵管功能喪失可術(shù)中告知病情,意向體外受精(IVF)者可建議行結(jié)扎輸卵管。

對照組予以傳統(tǒng)多孔腹腔鏡治療,麻醉顯效后,采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡器械,第1 個(gè)穿刺孔于臍部做一長10 mm 切口,置入10 mm Trocar,成功后置入腹腔鏡探頭,通氣。第2 個(gè)穿刺孔選擇在患者左側(cè)(術(shù)者位置)髂前上棘與臍部連線的中點(diǎn)相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長5 mm 切口,置入5 mm Trocar。第3 個(gè)穿刺點(diǎn)選擇在麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長5 mm 切口,置入5 mm Trocar,宮頸放置子宮通液管,其通液接口接美蘭稀釋液(方法同單孔腹腔鏡),多孔腹腔鏡下探查子宮、卵巢及輸卵管情況,術(shù)中操作過程與單孔腹腔鏡相同。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者手術(shù)均順利,比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間(從切開皮膚到手術(shù)結(jié)束縫合切口的時(shí)間)、住院時(shí)間(入院到出院的時(shí)間)、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后輸卵管通暢情況(兩組患者手術(shù)最后,行子宮輸卵管通液術(shù),在腹腔鏡下觀察術(shù)后輸卵管通暢情況)及術(shù)后1 年內(nèi)自行受孕宮內(nèi)妊娠率。因本研究人群均為年輕女性,兩組患者行手術(shù)治療后,輸卵管及盆腔環(huán)境改善,術(shù)后評估患者均可試孕,患者術(shù)后第1 次月經(jīng)周期開始到醫(yī)院監(jiān)測排卵,必要時(shí)藥物促排卵,指導(dǎo)同房助孕,提高自行受孕率,統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 年內(nèi)自行受孕宮內(nèi)妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢情況及術(shù)后1 年內(nèi)自行受孕宮內(nèi)妊娠率比較 研究組術(shù)后輸卵管通暢情況及術(shù)后1 年內(nèi)自行受孕宮內(nèi)妊娠率與對照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢情況及術(shù)后1 年內(nèi)自行受孕宮內(nèi)妊娠率比較［n(%)］

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于輸卵管性不孕癥診治是手術(shù)器械通過肚臍孔單個(gè)孔進(jìn)入腹部,由于單孔置鏡是選用切口直視操作,避免了傳統(tǒng)腹腔鏡置鏡時(shí)盲穿而有可能造成的腹腔臟器的損傷；進(jìn)入腹腔后精準(zhǔn)定位,在腹腔鏡直視下可進(jìn)行輸卵管通液術(shù),通液量大,疏通效果好,并可選擇性夾閉一側(cè)輸卵管,以降低假陽性；同時(shí)也可行輸卵管傘部造口術(shù),或消除傘部積水、粘連,盆腔粘連分離；對部分輸卵管功能喪失需行IVF 的患者,術(shù)中可結(jié)扎輸卵管。該技術(shù)是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式改進(jìn)和創(chuàng)新,術(shù)后臍部外觀無明顯手術(shù)瘢痕,更美觀；同時(shí)減少了切口數(shù)目,自然減少了切口相關(guān)并發(fā)癥；并且具有術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［6］。本研究結(jié)果表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于輸卵管性不孕癥臨床診治相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長,主要原因包括：①單孔腹腔鏡手術(shù)易出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”；②手術(shù)醫(yī)師對單孔腹腔鏡手術(shù)操作不及傳統(tǒng)腹腔鏡嫻熟。有報(bào)道［7-10］認(rèn)為采用前端可彎曲的手術(shù)器械應(yīng)用于單孔腹腔鏡手術(shù)能避免傳統(tǒng)腹腔鏡器械直線操作引起的碰撞,磁力牽拉系統(tǒng)、攝像機(jī)等的應(yīng)用可以協(xié)助更好地暴露鏡下靶器官,為微創(chuàng)操作帶來更多的便利和更高的效率；因此,隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展,手術(shù)醫(yī)師單孔腹腔鏡操作技術(shù)提高,手術(shù)時(shí)間可縮短。

綜上所述,運(yùn)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕癥手術(shù)時(shí)間略長,術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后輸卵管通暢情況、術(shù)后1 年內(nèi)自行受孕宮內(nèi)妊娠率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕癥比較無明顯差異,且經(jīng)臍單孔腹腔鏡可將手術(shù)瘢痕藏于臍孔,保持美觀性,使年輕輸卵管性不孕癥患者更愿意選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。故經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于輸卵管性不孕癥的臨床診治適合推廣。