李文耀 牛文堂 崔玉紅

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。目前臨床上尚無(wú)治療肝衰竭的特效藥物,其病死率甚至可高達(dá)80%［1］。人工肝支持系統(tǒng)在肝衰竭的治療中起著重要的作用。近30 年來(lái)血漿置換是肝衰竭患者人工肝治療的主流［2］,目前國(guó)內(nèi)人工肝的應(yīng)用原則為早期、聯(lián)合、多次治療。為了彌補(bǔ)LPE 的不足、緩解血漿資源的緊缺及進(jìn)一步提高肝衰竭救治成功率,本科采用DPMAS聯(lián)合低置換量LPE 模式治療急性肝衰竭,取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月～2020 年2 月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的急性肝衰竭患者45 例,急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝衰竭診治指南(2012 年版)》［3］。其中男29 例,女16 例；年齡18～70 歲,平均年齡(39.23±14.63)歲；其中乙型肝炎肝衰竭20 例,酒精性肝病肝衰竭6 例,藥物性肝衰竭6 例,熱射病性肝衰竭4 例,自身免疫性肝炎肝衰竭3 例,丙型肝炎肝衰竭3 例,毒蕈中毒性肝衰竭3 例；合并呼吸衰竭12 例,合并急性腎損傷/衰竭8 例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并同意,所有入組患者均獲得患者或家屬知情同意,并簽署知情同意書(shū)。將患者按治療方法不同分為L(zhǎng)PE 組(22 例)和DPMAS+LPE 組(23 例)。

1.2 方法 所有患者根據(jù)病情給予抗病毒、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、血漿及白蛋白支持等治療,同時(shí)治療合并癥：合并呼吸衰竭行氣管插管、機(jī)械通氣,合并急性腎損傷/衰竭行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等。

LPE 組采用單純低置換量LPE 治療,應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的CRRT 機(jī),意大利貝而克公司的血漿分離器,血漿置換量為2500～3000 ml/次,血流速度為90～120 ml/min,分離速度為25～28 ml/min,治療時(shí)間為2.5～3.0 h/次,同時(shí)通過(guò)管道補(bǔ)充新鮮冰凍血漿,達(dá)到目標(biāo)容量后治療結(jié)束。DPMAS+LPE 組采用DPMAS 聯(lián)合低置換量LPE 治療,選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式,通過(guò)膜型血漿分離器分離血漿,再串聯(lián)陰離子膽紅素吸附柱BS330(珠海健帆)和中性大孔樹(shù)脂HA330-Ⅱ血液灌流器(珠海健帆) 進(jìn)行DPMAS治療,目標(biāo)血漿處理量6 L。DPMAS 結(jié)束后,予以LPE,置換血漿量為1500 ml,補(bǔ)充量為1000 ml,新鮮冰凍血漿及4%人血白蛋白林格液500 ml,每次治療前給予地塞米松5 mg、葡萄糖酸鈣1 g 預(yù)防過(guò)敏反應(yīng),選擇體外肝素化方式抗凝。治療頻率視病情決定,采取每日或隔日治療1 次。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者存活、死亡情況。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、炎癥因子變化。肝功能指標(biāo)包括ALT、TBIL、ALB、TBA。凝血功能指標(biāo)及炎癥因子包括PTA、FIB、IL-6、TNF-α。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組存活及死亡情況比較 45 例患者存活35 例,死亡10 例,存活率為77.78%；其中DPMAS+LPE 組死亡4 例,死亡率為17.39%；LPE 組死亡6 例,死亡率為27.27%?；颊呔烙谀摱拘孕菘恕⒍嗯K器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等；其余患者綜合情況好轉(zhuǎn)后均轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較 治療前,兩組ALT、TBIL、ALB 及TBA 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組ALT、TBIL 及TBA 水平均低于治療前,ALB 高于治療前,且DPMAS+LPE 組ALT、TBIL 及TBA 水平均低于LPE 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組ALB 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較()

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較()

注：與治療前比較,aP<0.05；與LPE 組比較,bP<0.05,cP>0.05

2.3 兩組治療前后凝血功能、炎癥因子指標(biāo)比較 治療前,兩組PTA、FIB、IL-6 及TNF-α 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組FIB、PTA 水平均高于治療前,IL-6、TNF-α 水平均低于治療前,且DPMAS+LPE 組IL-6、TNF-α 水平均低于LPE 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組FIB、PTA 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后凝血功能、炎癥因子指標(biāo)比較()

表2 兩組治療前后凝血功能、炎癥因子指標(biāo)比較()

注：與治療前比較,aP<0.05；與LPE 組比較,bP<0.05,cP>0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 所有存活患者均順利完成治療,無(wú)活動(dòng)性出血及感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況。LPE 組不良反應(yīng)發(fā)生率為31.25%(5/16),DPMAS+LPE 組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.05%(4/19),比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.473,P>0.05)。不良反應(yīng)為置管處滲血、低熱、皮膚瘙癢、皮疹、口唇麻木、一過(guò)性低血壓等,在給予地塞米松5 mg、葡萄糖酸鈣1 g 靜脈推注及補(bǔ)液擴(kuò)容治療后得到緩解。

3 討論

急性肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞大量壞死,伴有存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性,而且大量壞死的肝細(xì)胞進(jìn)一步損害肝功能［4］。同時(shí)TBIL、TBA、IL-6 等大量?jī)?nèi)源性有毒代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)在體內(nèi)蓄積,這些蓄積物質(zhì)反過(guò)來(lái)又破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加重肝細(xì)胞損傷。及時(shí)有效清除體內(nèi)的有毒物質(zhì)是急性肝衰竭治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),能夠有效阻斷惡性循環(huán),避免肝臟的進(jìn)一步損傷［5］。人工肝支持治療是利用肝細(xì)胞再生功能強(qiáng)大的特性,以血液凈化技術(shù)為基礎(chǔ),通過(guò)有效清除體內(nèi)有毒物質(zhì),同時(shí)通過(guò)血漿置換補(bǔ)充凝血因子、ALB、補(bǔ)體等必需的有益物質(zhì)改善患者內(nèi)環(huán)境,暫時(shí)替代肝臟的部分功能,為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。多項(xiàng)研究證實(shí),低置換量LPE 能明顯降低肝衰竭患者的病死率,尤其對(duì)早中期肝衰竭效果突出［6］。

本次研究應(yīng)用DPMAS+低置換量LPE 治療急性肝衰竭。DPMAS 采用特異性膽紅素吸附柱BS330 和中性大孔樹(shù)脂HA330-Ⅱ血液灌流器兩種吸附劑聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療,增強(qiáng)了對(duì)TBIL、TBA 等的清除能力,同時(shí)清除炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等有害物質(zhì),為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)肝功能恢復(fù)或?yàn)楦我浦糙A得時(shí)間［7］；而且吸附劑不直接接觸血細(xì)胞,減少對(duì)血細(xì)胞的破壞,降低抗凝劑的用量。同時(shí),低置換量LPE 能有效補(bǔ)充凝血因子、ALB 等必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境。低置換量LPE 與DPMAS 聯(lián)合治療既可增加患者毒素清除效率,又可彌補(bǔ)單一治療的不足。

本次研究結(jié)果顯示,45 例患者存活35 例,死亡10 例,存活率為77.78%；其中DPMAS+LPE 組死亡4 例,死亡率為17.39%；LPE 組死亡6 例,死亡率為27.27%。治療后,兩組ALT、TBIL 及TBA 水平均低于治療前,ALB 高于治療前,且DPMAS+LPE 組ALT、TBIL 及TBA 水平均低于LPE 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組FIB、PTA 水平均高于治療前,IL-6、TNF-α 水平均低于治療前,且DPMAS+LPE 組IL-6、TNF-α 水平均低于LPE 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組ALB、FIB、PTA 水平、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此證實(shí)DPMAS 聯(lián)合低置換量LPE 治療能明顯改善急性肝衰竭患者的肝功能、凝血功能,有效清除內(nèi)毒素及炎癥因子等有害物質(zhì),提高患者生存率,減少血漿用量；而且在治療過(guò)程中患者無(wú)活動(dòng)性出血及感染等嚴(yán)重不良情況,安全性高。

綜上所述,較單純低置換量LPE 治療,低置換量LPE 聯(lián)合DPMAS 治療能明顯提高急性肝衰竭患者TBIL、TBA 及炎癥因子等有毒物質(zhì)的清除能力,有效補(bǔ)充凝血因子和ALB 等活性因子,改善肝功能及凝血功能,減少血漿用量,提高患者生存率,并且不良反應(yīng)輕微,是一種安全、有效的人工肝聯(lián)合治療模式。