李芝奇，范琦琦，陳美琳，李朝峰，王昭懿，馮 丹，鐘鑫悅，郭思敏，趙崇軍，林瑞超

中藥肝毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)與作用機(jī)制研究進(jìn)展

李芝奇，范琦琦，陳美琳，李朝峰，王昭懿，馮 丹，鐘鑫悅，郭思敏，趙崇軍*，林瑞超*

北京中醫(yī)藥大學(xué) 中藥品質(zhì)評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 102488

近年來(lái)，中藥引起的肝損傷報(bào)道時(shí)有發(fā)生，已成為臨床上藥物性肝損傷的重要病因之一。大多數(shù)中藥的成分復(fù)雜，其產(chǎn)生療效/毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)與對(duì)應(yīng)的臨床癥狀和毒性作用及其機(jī)制不明確。目前中藥肝毒性的研究策略簡(jiǎn)單地遵循傳統(tǒng)毒理學(xué)的基本原則，導(dǎo)致中藥毒性被夸大或錯(cuò)誤的解釋。對(duì)中藥肝毒性物質(zhì)基礎(chǔ)分類及可能的毒性機(jī)制進(jìn)行綜述，旨在整理中藥致肝損傷危險(xiǎn)因素的分類、機(jī)制和靶點(diǎn)，以進(jìn)一步指導(dǎo)中藥的安全應(yīng)用。根據(jù)中藥所含成分的化學(xué)結(jié)構(gòu)，中藥中潛在的毒性成分可分為生物堿類、糖苷類、萜類和內(nèi)酯類、蒽醌類。根據(jù)中藥誘導(dǎo)肝損傷過(guò)程中藥物代謝是否被激活或肝細(xì)胞是否受到直接攻擊，高危物質(zhì)可分為代謝激活型、非代謝激活型和混合型。此外，從脂肪代謝，細(xì)胞色素P450（CYP450）、線粒體功能、氧化損傷、細(xì)胞凋亡、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和特異質(zhì)反應(yīng)等角度總結(jié)了中藥誘導(dǎo)肝毒性的潛在機(jī)制，并提出了毒性成分所涉及的靶點(diǎn)，主要包括代謝酶、核受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體和信號(hào)通路。通過(guò)對(duì)中藥誘導(dǎo)肝損傷（traditional Chinese medicine-induced liver injury，TILI）危險(xiǎn)信號(hào)的回顧和總結(jié)，討論了中藥肝毒性研究中存在的問(wèn)題，以期為中藥肝毒性的研究提供新的視角，有助于對(duì)中藥致肝毒性的多成分、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，為肝臟毒性中藥的毒性研究及臨床合理應(yīng)用提供重要的理論支持和科學(xué)建議。

中藥肝毒性；物質(zhì)基礎(chǔ)；作用機(jī)制；靶點(diǎn)；中藥誘導(dǎo)肝損傷

中醫(yī)藥作為中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，在中國(guó)已經(jīng)有幾千年的臨床實(shí)踐，形成了自己獨(dú)特的理論體系，在預(yù)防和治療疾病方面有著卓越的聲譽(yù)，對(duì)人類健康做出了巨大的貢獻(xiàn)。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的產(chǎn)業(yè)化和國(guó)際化，中醫(yī)以其獨(dú)特的療效被越來(lái)越多的人接受，在保障亞洲及其他民族和地區(qū)人民健康發(fā)揮了不可替代的作用。除此之外，中藥作為膳食補(bǔ)充劑在歐洲和美國(guó)也越來(lái)越廣泛[1]，造成這種現(xiàn)象的原因在于人們都認(rèn)為來(lái)自天然產(chǎn)物的中藥是安全的、有效的，對(duì)于長(zhǎng)期健康幾乎沒(méi)有任何的并發(fā)癥[2]。然而，由中藥引起的不良事件，尤其是中藥誘導(dǎo)肝損傷（traditional Chinese medicine- induced liver injury，TILI）的事件發(fā)生率也有所上升。許多臨床報(bào)告表明，中藥可能導(dǎo)致機(jī)體不同組織器官出現(xiàn)損傷反應(yīng)。這一切很大程度上源于人們對(duì)部分中藥的藥理和毒性作用認(rèn)識(shí)不足或不全面。

肝臟是參與重要分子代謝、內(nèi)源性和外源性化合物的解毒和排泄的主要器官，以保護(hù)身體各項(xiàng)機(jī)能的正常運(yùn)行和免受有害物質(zhì)的侵害。在該過(guò)程中，長(zhǎng)期接觸外源性生物制劑及其代謝物會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷發(fā)生的概率明顯增加[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界約有140萬(wàn)人死于肝病。2012—2014年，中國(guó)308家醫(yī)療中心發(fā)生的TILI事件約占藥物誘導(dǎo)肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）總量的26.81%，2004—2013年美國(guó)8個(gè)轉(zhuǎn)診中心中發(fā)生TILI的比例從7%上升到20%。臨床上，中藥可引起機(jī)體出現(xiàn)急性、亞急性和慢性肝損傷。此外，TILI具有與DILI非常相似或者相同的肝損傷影像，而且TILI表現(xiàn)為多變的非特異性體征和癥狀?；谂R床特征，中藥可能導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡、膽汁瘀積、混合和肝血管損傷[4]，同時(shí)伴隨著全身無(wú)力、胃腸道癥狀（如腹脹、腹痛或脹滿）或典型的肝炎癥狀。因此，臨床上僅通過(guò)病史和身體檢查對(duì)TILI進(jìn)行早期鑒別和診斷是非常困難的。少數(shù)情況下，中藥不合理使用甚至能夠引起急性肝衰竭或死亡。由于其潛在的肝臟毒性，監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)強(qiáng)制部分臨床應(yīng)用多年的中藥退出市場(chǎng)或?qū)ζ涫褂梅秶鸵?guī)范進(jìn)行了限制，這完全超出了臨床前研究中的預(yù)期結(jié)果。因此，TILI作為獨(dú)立DILI的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重阻礙了中藥臨床應(yīng)用和新藥開(kāi)發(fā)，而探索中藥中各種成分對(duì)肝臟的綜合作用一直是亟需解決的難題。一方面，中藥復(fù)方作為臨床常用形式，其所含復(fù)雜化學(xué)成分之間的相互作用，不同化學(xué)成分作用靶點(diǎn)、層次、途徑不同的特點(diǎn)，造成研究和確認(rèn)中藥肝毒性物質(zhì)基礎(chǔ)和作用靶點(diǎn)非常困難。另一方面，在臨床和日常生活中，中藥不合理使用，尤其是大劑量使用中藥，甚至誤用假冒偽劣中藥而引起的中毒事件也較多，特別是何首烏和雷公藤的肝毒性已經(jīng)引起了社會(huì)對(duì)中藥安全性的廣泛關(guān)注[5]，因此對(duì)中藥致肝損傷的危險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行完整而系統(tǒng)評(píng)估是十分必要的。然而，以往大多數(shù)中藥毒性相關(guān)實(shí)驗(yàn)和報(bào)道缺乏中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，中藥肝臟毒性結(jié)論不準(zhǔn)確。此外，中藥的療效和毒性一般取決于其物質(zhì)基礎(chǔ)，因此中藥毒性成分的澄清是中藥安全性評(píng)價(jià)的前提。同時(shí)，中藥成分的復(fù)雜性決定了中藥誘導(dǎo)毒性的作用機(jī)制展現(xiàn)出多樣性，中藥所含的不同結(jié)構(gòu)物質(zhì)在一定程度上可能對(duì)不同器官、組織、細(xì)胞和分子顯示不同的毒性作用，涉及不同的信號(hào)通路和多個(gè)靶標(biāo)，如代謝酶、核受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體等信號(hào)分子都可能參與中藥誘導(dǎo)的肝損傷[6]?；诖耍疚耐ㄟ^(guò)收集和總結(jié)近些年的研究進(jìn)展，重點(diǎn)討論了中藥誘導(dǎo)肝損傷的具體危險(xiǎn)成分的分類、機(jī)制和靶點(diǎn)及挑戰(zhàn)，以期有助于揭示中藥肝損傷的危險(xiǎn)信號(hào)，進(jìn)一步完善中藥安全性評(píng)估（圖1）。最后，提出了肝毒性中藥毒理學(xué)研究中存在的問(wèn)題，并根據(jù)中醫(yī)理論的指導(dǎo)，提出了開(kāi)展肝毒性研究的新思路和新策略，旨在為中藥肝毒性損傷的發(fā)生和肝毒性中藥的臨床合理應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

圖1 中藥肝毒性物質(zhì)基礎(chǔ)與作用機(jī)制

1 中藥肝臟毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)研究

毒性中藥的使用是中醫(yī)藥的一大特色。肝毒性中藥具有的藥理活性或治療作用促進(jìn)了其在臨床治療中的廣泛應(yīng)用。中藥所含的活性成分是決定中藥藥理和毒性作用的關(guān)鍵，而大多數(shù)情況下，中藥所含的活性成分一直是中藥肝臟毒性不良反應(yīng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，因此，對(duì)主要活性成分不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足很容易忽略其潛在的肝臟毒性。如雷公藤在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡方面具有明確的臨床效果，雷藤甲素（主要毒性物質(zhì)）是大多數(shù)雷公藤屬植物所含的主要活性物質(zhì)，與此相似，許多毒苷類化合物（強(qiáng)心苷、甾體皂苷、三萜皂苷、生氰苷類）、生物堿類化合物也對(duì)肝臟功能具有顯著生理影響，在臨床被廣泛用于治療多種肝臟疾病。因此，明確中藥的主要肝毒性物質(zhì)更有利于闡明中藥致肝損害的機(jī)制。此外，不合理使用中藥，尤其是濫用藥物很容易導(dǎo)致這些主要的活性化學(xué)成分在體內(nèi)積累，進(jìn)而對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的不良后果。因此，這些中藥具有較小的劑量和時(shí)間窗，而且長(zhǎng)時(shí)間服用或者在不同的生理狀態(tài)下極可能引起肝損傷反應(yīng)。最終TILI被認(rèn)為是一種導(dǎo)致臨床應(yīng)用和臨床前實(shí)驗(yàn)失敗的主要原因。同時(shí)，中藥復(fù)雜化學(xué)成分對(duì)機(jī)體的多層次、多靶點(diǎn)和多途徑的多重作用特征進(jìn)一步阻礙了對(duì)TILI的系統(tǒng)表征和理解。因此，有必要對(duì)眾多的肝毒性中藥進(jìn)行簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的分類，既有助于全面了解中醫(yī)藥知識(shí)，又能促進(jìn)低毒性、高效率的新型中藥的研究與開(kāi)發(fā)。

1.1 傳統(tǒng)分類

中藥主要包括3大類：草藥、動(dòng)物藥和礦物。中藥含有多種有毒有效成分。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，TILI的毒性物質(zhì)基礎(chǔ)一般包括生物堿、苷類、二萜類和內(nèi)酯類、蒽醌類、植物毒蛋白和重金屬。動(dòng)物藥作為中藥中特殊的一部分，有毒蛋白和糖苷是它們的主要有毒成分。礦物藥中的主要毒性成分為重金屬，如砷、汞、鉛等。這一分類主要是基于中藥毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)，可以幫助研究其潛在的肝臟毒性和毒性機(jī)制。由于中藥中植物藥占很大比例，因此，本文主要討論植物藥中所含主要化學(xué)毒性物質(zhì)基礎(chǔ)和潛在的毒性機(jī)制。

中藥所含的化學(xué)成分比較復(fù)雜，TILI的毒性成分往往是其有效成分。如從大黃、決明子等藥用植物中分離得到的蒽醌類化合物[7-8]，從雷公藤中分離出來(lái)的雷公藤甲素在臨床前和臨床治療疾病治療中均表現(xiàn)極強(qiáng)的藥效或者治療作用，同時(shí)對(duì)機(jī)體也表現(xiàn)出一定的肝損傷作用[9-10]。中藥所含的化合物種類結(jié)構(gòu)與臨床TILI的發(fā)生密切相關(guān)，生物堿和糖苷類化合物引起的肝損傷發(fā)生率明顯高于其他成分引起的肝損傷發(fā)生率。許多中藥生物堿對(duì)肝臟有明顯的毒性作用，如雷公藤中的雷公藤堿、千里光和款冬花中的吡咯里西定生物堿都是常見(jiàn)的肝毒性成分之一[11]，而且生物堿對(duì)肝臟的毒性可能因其性質(zhì)的不同而不同[12]，最常見(jiàn)的特征有肝充血和壞死。糖苷類成分主要包括強(qiáng)心苷、皂苷和黃酮類糖苷。長(zhǎng)期使用從牛蒡子中提取的總皂苷會(huì)引起明顯的肝損傷[13]?？鄥⒅械狞S酮苷類化合物可刺激胃腸道，引起肝臟損傷，從而引起惡心、嘔吐、黃疸和其他癥狀[14]。中藥中的二萜化合物主要以樹(shù)脂、內(nèi)酯或糖苷的形式存在。雷公藤和牛蒡子中所含的二萜類化合物對(duì)肝臟具有較強(qiáng)的急性毒性和損傷作用[15-16]。近些年研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)蒽醌類化合物是何首烏中主要的肝毒性成分[17]。此外，某些中藥中的植物毒性蛋白也會(huì)導(dǎo)致肝損傷，如蒼耳子對(duì)肝臟和腎臟的損害與蒼耳子中所含的毒性蛋白物質(zhì)有關(guān)，蓖麻精中的蓖麻毒素和相思子中的相思豆毒蛋白可以阻斷蛋白質(zhì)或DNA的合成導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。

1.2 代謝分類

大多數(shù)中藥中的具有肝毒性的化學(xué)成分通過(guò)肝臟代謝過(guò)程會(huì)發(fā)生變化，而化合物的原型成分及其代謝成分都可能是TILI的危險(xiǎn)因素。根據(jù)代謝活化過(guò)程是否參與了中藥誘導(dǎo)的肝損傷，研究者嘗試將肝毒性物質(zhì)分為代謝激活、非代謝激活和混合類型。代謝激活指的是不活躍中藥成分通過(guò)肝臟代謝酶進(jìn)行轉(zhuǎn)化后生成了反應(yīng)性代謝中間體，細(xì)胞中的生物大分子如蛋白質(zhì)或核酸與其產(chǎn)生共價(jià)反應(yīng)，藥物代謝酶被這些中間體共價(jià)修飾引起不可逆的抑制，產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物-藥物相互作用或抗原-抗體反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)肝毒性。該過(guò)程均是由細(xì)胞色素P450（CYP450）酶系統(tǒng)介導(dǎo)的。在正常情況下，中草藥黃藥子中的黃獨(dú)素B不具有毒性，但是在細(xì)胞色素CYP3A酶的催化作用下，黃獨(dú)素B結(jié)構(gòu)中由呋喃環(huán)代謝生成的活性中間體（開(kāi)環(huán)順烯二醛）與半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽（glutathione，GSH）生成相應(yīng)的代謝產(chǎn)物而引起肝損傷，見(jiàn)圖2[18]。大黃素通過(guò)代謝活化形成的活潑環(huán)氧化親電反應(yīng)性代謝物能與胞內(nèi)GSH共價(jià)結(jié)合成大黃素-GSH加成物，進(jìn)而影響肝臟的正常功能[19]。與此相似，川楝子中的川楝子素[20]、黃樟醚中的亞甲氧基苯基和烯丙基苯的亞結(jié)構(gòu)[21]經(jīng)過(guò)CYP450代謝后形成活性中間體，并與GSH形成加成物，進(jìn)而引發(fā)肝毒性。毒性臨床實(shí)踐表明，何首烏水提液對(duì)基因多態(tài)性人群的CYP1A2或CYP2E1活性有抑制作用[22]。與此相反，非代謝激活的TILI主要是由于其原型成分直接攻擊肝細(xì)胞，對(duì)不同靶點(diǎn)（細(xì)胞器、酶等）的直接損傷作用，該過(guò)程不依賴CYPs代謝過(guò)程。雷公藤甲素可直接攻擊人肝L02細(xì)胞線粒體，通過(guò)靶向線粒體動(dòng)力相關(guān)蛋白（dynamin-related protein 1，Drp1）介導(dǎo)的線粒體功能障礙和線粒體分裂相關(guān)的線粒體自噬，從而引起能量代謝障礙[23]。Drp1在千里光堿誘導(dǎo)線粒體介導(dǎo)的原發(fā)性肝細(xì)胞凋亡中也發(fā)揮重要作用[24]。這些肝毒性危險(xiǎn)因素影響肝臟中藥物代謝酶的表達(dá)水平，從而引起肝毒性積聚。一些中藥成分可以也直接作用于藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體。從肝臟分泌到膽汁的黃藥子通過(guò)抑制肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)多藥耐藥相關(guān)蛋白2（multidrug resistance protein 2，MRP2）表達(dá)水平而導(dǎo)致肝臟損傷[25]。中藥中的某些危險(xiǎn)成分也可通過(guò)免疫介導(dǎo)誘導(dǎo)引起肝損傷。刀豆蛋白A可誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)的肝損傷[26]，該過(guò)程主要是通過(guò)抑制免疫系統(tǒng)和調(diào)節(jié)自噬來(lái)產(chǎn)生的[27-28]。

中藥化學(xué)成分復(fù)雜，TILI的發(fā)生往往涉及多種成分之間及成分與機(jī)體之間的多種毒性途徑。在大多數(shù)情況下，肝毒性中藥中同時(shí)含有代謝和非代謝激活的結(jié)構(gòu)物質(zhì)，這種混合型中藥的肝毒性顯著增強(qiáng)。一方面，TILI的危險(xiǎn)成分可能直接攻擊沒(méi)有CYPs代謝的靶點(diǎn)。例如，在雷公藤誘導(dǎo)的肝損傷過(guò)程中，脂質(zhì)過(guò)氧化、免疫損傷、肝細(xì)胞凋亡和P450代謝異常都得到了證實(shí)[29-30]。另一方面，中藥中的化學(xué)成分可能與各種酶系統(tǒng)相互作用，如CYP450酶和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，進(jìn)而引起肝臟損傷[31]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示何首烏提取物對(duì)多種代謝酶均有抑制作用，包括CYP3A4、CYP2C19、CYP2E1和UGT1A1[32]。重樓皂苷可降低大鼠、和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（uridine diphosphoglucuronosyl transferases，）mRNA水平[33]。

圖2 黃藥子中黃毒素B的肝毒性機(jī)制

2 中藥誘導(dǎo)肝臟毒性及其潛在作用機(jī)制

DILI是藥物不良反應(yīng)的一個(gè)分支，是臨床治療或臨床前測(cè)試期間藥物直接或間接對(duì)肝臟組織的不良反應(yīng)，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝炎、肝壞死和急性肝衰竭等。DILI/TILI在臨床上往往缺乏特殊的診斷癥狀，為T(mén)ILI潛在毒性機(jī)制的研究及臨床治療帶來(lái)極大困難。眾所周知，TILI的發(fā)生與中藥所含的原型物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞或個(gè)體遺傳因子的毒性有關(guān)。截止到目前，機(jī)體內(nèi)中藥所含的各風(fēng)險(xiǎn)成分和肝組織之間存在的復(fù)雜的相互作用機(jī)制還沒(méi)有得到充分的研究。近些年的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)脂肪酸變性、線粒體能量供應(yīng)障礙、氧化應(yīng)激、炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和細(xì)胞吞噬等可能在TILI中發(fā)揮重要作用。

2.1 脂肪酸變性

越來(lái)越多研究表明，肝臟脂肪變性是TILI的主要原因，脂肪肝也是中藥肝毒性引起的最常見(jiàn)的臨床癥狀之一。正常脂肪酸代謝是防止肝臟氧化和向機(jī)體提供三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的重要保證[34-35]。然而，大量攝入大黃會(huì)引發(fā)脂肪酸代謝紊亂，從而引起肝損傷。研究人員根據(jù)實(shí)驗(yàn)推測(cè)，一是大黃可能阻礙了脂肪酸代謝過(guò)程中羥基脂肪酸向醛類脂肪酸的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致脂肪酸在體內(nèi)氧化紊亂和積累；另一方面，酰基肉堿是組織中不可缺少的輔酶，是脂肪酸代謝所必需的物質(zhì)，它能夠激活長(zhǎng)鏈脂肪酸運(yùn)輸?shù)骄€粒體中，促進(jìn)脂肪酸氧化。但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，大黃素能夠促進(jìn)人肝細(xì)胞HL-7702血清中乙酰肉堿水平顯著升高，進(jìn)而能夠解釋大黃素的肝毒性可能涉及到脂肪酸代謝紊亂[36]。

學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，對(duì)知識(shí)的掌握和理解不夠靈活，只會(huì)按照教師講解的內(nèi)容去實(shí)驗(yàn)，或者按照課本上的介紹去完成項(xiàng)目的要求。由于實(shí)際參與的項(xiàng)目有限，思路不夠靈活，眼界不夠開(kāi)闊，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到實(shí)際項(xiàng)目對(duì)人才需求的標(biāo)準(zhǔn)[2]。同時(shí)，在傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程當(dāng)中，以教授知識(shí)和技能為主，學(xué)生追求高分?jǐn)?shù)，而忽視了靈活應(yīng)用知識(shí)的能力，創(chuàng)新意識(shí)淡薄，不注重發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。

2.2 氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是指機(jī)體氧化和抗氧化能力失衡，從而導(dǎo)致氧化、中性粒細(xì)胞的炎癥性浸潤(rùn)、蛋白酶的分泌增加、大量氧化中間體的產(chǎn)生。體內(nèi)自由基氧化損傷已成為中藥肝毒性的重要因素。雷公藤甲素能夠誘導(dǎo)HepG2細(xì)胞中活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成，抑制抗氧化劑GSH，進(jìn)而證實(shí)氧化應(yīng)激損傷的發(fā)生[37]。柴胡總皂苷可誘導(dǎo)肝臟中氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量增加，降低谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）活性，而柴胡皂苷a可降低L02細(xì)胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性、上調(diào)MDA以及乳酸脫氫酶含量、破壞細(xì)胞膜等過(guò)程[38]。吡咯里西啶類生物堿（pyrrolizidine alkaloid，PAs）可引起谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶A1（recombinant glutathione stransferase alpha 1，GSTA1）和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶1（recombinant glutathione peroxidase，GPX1）的改變，這表明PAs的肝毒性與谷胱甘肽代謝中毒性的干擾有關(guān)[39]。從麻黃中提取的麻黃堿誘導(dǎo)人肝星狀細(xì)胞氧化應(yīng)激介導(dǎo)的線粒體自噬[40]。此外，氧化應(yīng)激引起的肝細(xì)胞壞死可能是杜鵑花水提物主要的肝臟毒性終點(diǎn)[41]。

2.3 線粒體內(nèi)穩(wěn)態(tài)

肝細(xì)胞內(nèi)豐富的線粒體是細(xì)胞分化、細(xì)胞生長(zhǎng)和周期、信號(hào)傳遞和凋亡的重要細(xì)胞器。線粒體穩(wěn)態(tài)在細(xì)胞能量代謝中起著重要作用。線粒體作為能量供應(yīng)的主要來(lái)源，對(duì)維持肝細(xì)胞脂肪代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)具有重要作用，同時(shí)也是某些肝毒性藥物的重要毒性靶點(diǎn)[42]。大多數(shù)情況下，藥物誘導(dǎo)線粒體功能紊亂的研究主要是報(bào)道了藥物對(duì)不同線粒體參數(shù)的急性效果，比如膜電位和滲透性、氧氣消耗、呼吸鏈中不同復(fù)合體以及脂肪酸氧化通量的影響等[43-44]。中藥誘導(dǎo)線粒體損傷的機(jī)制主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：結(jié)構(gòu)損傷和功能紊亂。如大黃中的蒽醌能夠引起細(xì)胞周期阻滯、線粒體膜電位去極化和線粒體呼吸鏈復(fù)合體抑制功能，進(jìn)而損害線粒體功能，最終導(dǎo)致肝毒性[45]。蘆薈大黃素通過(guò)阻斷HL-7702細(xì)胞有絲分裂誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，使線粒體膜電位去極化，導(dǎo)致線粒體功能障礙[46]。與此同時(shí)，HL-7702細(xì)胞的活性呈劑量和時(shí)間相關(guān)性下降。進(jìn)一步研究表明蘆薈-大黃素觸發(fā)了線粒體介導(dǎo)的ROS生成，也導(dǎo)致了Fas水平的升高。這使得聚（ADP-核糖）聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）裂解，導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡和肝損傷[47]。大黃素主要能夠阻礙細(xì)胞內(nèi)ATP的合成，尤其是線粒體呼吸鏈，進(jìn)而通過(guò)氧化磷酸化途徑損害線粒體功能[48-49]。此外，大黃素能夠?qū)е乱欢ǔ潭鹊母渭?xì)胞線粒體功能障礙，ROS水平升高，線粒體膜電位（mitochondrial membrane potential，MMP）降低，引起肝臟損傷[50-51]。烏梅子水提液中含有的埃莫二胺、金針?biāo)珊桶Ｄ軌蛘T導(dǎo)線粒體腫脹、線粒體通透性轉(zhuǎn)變開(kāi)放，線粒體電位顯著降低[52]。如前所述，Drp1介導(dǎo)的線粒體碎裂是千里光堿[53]和雷公藤甲素致肝損傷的一種新機(jī)制。雷公藤甲素通過(guò)抑制線粒體呼吸鏈來(lái)誘導(dǎo)肝臟損傷，也可能涉及Drp1相關(guān)的線粒體功能障礙和線粒體自噬[54]。線粒體自噬涉及到有選擇性地將受損的或者死亡的線粒體隔離[55]，因此，它在線粒體質(zhì)量調(diào)節(jié)以及量化控制中發(fā)揮著重要作用[56]。線粒體自噬是一個(gè)多步、進(jìn)化、保守的過(guò)程，它是由多個(gè)基因調(diào)節(jié)的線粒體分裂[57]。

2.4 細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡有3種主要途徑，包括線粒體凋亡途徑、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)途徑和死亡受體途徑。越來(lái)越多的中藥安全性研究表明，細(xì)胞過(guò)度凋亡可能是肝損傷的重要機(jī)制。柴胡中的柴胡皂苷A能夠通過(guò)線粒體途徑誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞凋亡[58]，同樣的成分也可能涉及多種細(xì)胞凋亡機(jī)制。比如肝細(xì)胞中Fas死亡受體通路的激活也參與了柴胡皂苷D誘導(dǎo)的肝毒性[59]。與此相似的是，重樓中的重樓皂苷VI也是通過(guò)ROS介導(dǎo)的線粒體凋亡途徑和Fas死亡依賴途徑誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡[60]。甘遂中提取的巨大戟醇可通過(guò)調(diào)節(jié)肝細(xì)胞線粒體凋亡途徑引起細(xì)胞毒性[61]。PAs類化合物，如從紫菀中分離的山岡橐吾堿和從千里光中分離的千里光堿，可誘導(dǎo)小鼠肝細(xì)胞Caspase-3的激活和Bcl-xL蛋白（apoptosis regulator Bcl-x，Bcl-xL）的減少，從而導(dǎo)致線粒體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[62-63]。一定濃度的何首烏醋酸乙酯和二氯甲烷提取物能夠顯著影響HepG2細(xì)胞數(shù)量、核區(qū)域、線粒體質(zhì)量、線粒體膜電位，進(jìn)而說(shuō)明何首烏的肝毒性可能與線粒體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡有關(guān)[64-65]。

2.5 CYPs代謝

藥物誘導(dǎo)的特異型肝損傷一般與藥物代謝酶的免疫異常和遺傳多態(tài)性有關(guān)，分別定義為免疫特異性肝損傷和代謝特異性肝損傷。藥物或活性代謝物與內(nèi)源性蛋白共價(jià)結(jié)合形成抗原免疫復(fù)合物，當(dāng)發(fā)生急性炎癥刺激或肝細(xì)胞被破壞時(shí)，自身免疫系統(tǒng)識(shí)別抗原免疫復(fù)合物并最終導(dǎo)致免疫特異性肝損傷。因此，免疫介導(dǎo)的肝損傷可視為一種免疫反應(yīng)。無(wú)論是天然化學(xué)品還是合成化學(xué)品都是人體的外來(lái)產(chǎn)物，需要代謝降解過(guò)程才能消除。肝臟是藥物代謝的重要器官，因此往往是大多數(shù)毒性中藥的首要靶器官。代謝特異性肝損害主要是由于基因變異導(dǎo)致代謝酶活性的喪失或降低，進(jìn)而藥物和代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積累。CYPs是由基因調(diào)控的一系列酶，大多數(shù)都參與中藥成分的代謝活化，CYP450酶與中藥誘導(dǎo)肝毒性的關(guān)系已被逐漸揭示。目前，特發(fā)性肝損傷相關(guān)研究主要集中于何首烏肝毒性[66-68]。計(jì)算系統(tǒng)毒理學(xué)分析預(yù)測(cè)分析發(fā)現(xiàn)通過(guò)CYP450、精氨酸和脯氨酸代謝、色氨酸代謝、視黃醇代謝、亞油酸代謝對(duì)外援物質(zhì)的代謝對(duì)人肝細(xì)胞代謝有類似作用，也可引起肝毒性。何首烏可誘發(fā)能量代謝、氨基酸代謝和脂質(zhì)代謝紊亂。所有這些代謝紊亂最終會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[69]。突變可能降低了藥物代謝酶活性，抑制了何首烏的代謝，最終導(dǎo)致急性肝損傷[22]。通過(guò)抑制P450酶5個(gè)亞型的表達(dá)，可以降低何首烏的酶活性，導(dǎo)致肝毒性成分在肝臟內(nèi)的積累，進(jìn)而對(duì)肝臟組織造成不同程度的損傷[22]。何首烏水提液致肝毒性的臨床研究已檢測(cè)出CYP1A2或CYP2E1在遺傳多態(tài)性人群中的低活性[70]。何首烏醋酸乙酯提取物中主要含有微量的蒽醌苷（大黃素-8--葡萄糖苷）和二苯乙烯類化合物；氯仿提取物中主要含有蒽醌類（大黃素- 8--葡萄糖苷和大黃素）；殘留提取物中既不含蒽醌類也不含二苯乙烯類化合物。醋酸乙酯提取物可能在何首烏特異型肝毒性的發(fā)病機(jī)制中起主要作用，而不是氯仿或殘留提取物。另外，雷公藤多酚對(duì)大鼠肝微粒體中的CYPs，包括CYP450亞型3A、2C9、2C19和2E1具有顯著的抑制作用[71]。在P450酶敲除小鼠中，雷公藤甲素的清除率明顯降低，而在肝臟中的分布明顯增加，提示雷公藤的肝毒性與P450酶代謝能力下降有關(guān)。此外，黃樟素具有抑制CYP1A2的作用[72]。在肝毒性誘導(dǎo)過(guò)程中，由薯蕷代謝活化產(chǎn)生的親電中間體是由CYP450介導(dǎo)的[73]。在CYP3A4高表達(dá)的HepG2或L02細(xì)胞中，黃毒素B可誘導(dǎo)比野生型細(xì)胞更強(qiáng)的肝毒性[74]。此外，藥物引起的特異型肝損傷被認(rèn)為與炎癥應(yīng)激有關(guān)。如炎癥應(yīng)激增強(qiáng)了大黃素誘導(dǎo)的肝損傷，這與特異的DILI有關(guān)[75]。

2.6 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum，ER）是蛋白質(zhì)合成、折疊和運(yùn)輸?shù)募?xì)胞器，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)在肝細(xì)胞（ER含量豐富的主要細(xì)胞類型）中至關(guān)重要[76]。不同病理狀態(tài)下擾動(dòng)這些過(guò)程能夠引起ER應(yīng)激，該過(guò)程往往伴隨著展開(kāi)蛋白質(zhì)標(biāo)志物響應(yīng)的誘導(dǎo)表達(dá)，包括內(nèi)切核糖核酸酶肌醇需要酶1（Inositol- requiring enzyme 1，IRE1）、激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜蛋白激酶（PRK-like ER kinase，PERK）、活化轉(zhuǎn)錄因子6（activating transcription factor 6，ATF6）、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（lucose-regulated protein 78，GRP78/Bip）以及C/EBP同源性蛋白（C/EBP homology protein，CHOP）[77]。當(dāng)急性或慢性肝病過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)或未解決的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激時(shí)，可能導(dǎo)致肝細(xì)胞功能障礙和死亡[78]。蛇床子中提取的香豆素類化合物蛇床子素能夠抑制L02細(xì)胞增殖，增強(qiáng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白 [GRP78/Bip、CHOP、Caspase-4、肌醇必需酶1α（inositol-requiring enzyme 1α，IRE1α）、PERK、c-Jun氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）、磷酸化JNK（p-JNK）、轉(zhuǎn)錄激活子4（transcriptional activator 4，ATF4）] 的表達(dá)水平，進(jìn)而引起細(xì)胞出現(xiàn)明顯的凋亡過(guò)程[79]。從苦參或山豆根提取的氧化苦參堿能夠增強(qiáng)體外L02細(xì)胞中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物（GRP78/Bip、CHOP、Caspase-4）蛋白以及其相應(yīng)mRNA的表達(dá)水平，同時(shí)它還能夠增強(qiáng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)傳感因子（IREI、ATF6、PERK）的表達(dá)。此外，使用內(nèi)質(zhì)網(wǎng)抑制劑能夠減緩氧化苦參堿對(duì)細(xì)胞的毒性作用[80]。補(bǔ)骨脂中的一種黃酮類化合物補(bǔ)骨脂二氫黃酮可通過(guò)激活HepG2細(xì)胞的ROS-線粒體融合素基因2（mitofusin 2，Mfn2）-蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，該通路與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激有關(guān)[81]。另外本課題組發(fā)現(xiàn)重樓粗提物能夠影響斑馬魚(yú)成魚(yú)和SD大鼠肝臟中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白的表達(dá)，意味著其肝毒性與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激過(guò)程相關(guān)[82]。

2.7 其他

鑒于中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，除了上述的肝毒性機(jī)制外，還應(yīng)該關(guān)注TILI的其他相應(yīng)毒性機(jī)制。如給藥時(shí)間和給藥次數(shù)能夠影響其代謝和血藥濃度，從而導(dǎo)致藥物積累和藥物引起的肝臟損傷[83]。此外，性別[84]、不同人群的生理狀態(tài)，尤其是老年人或肝臟功能不全的患者，都是在TILI研究中必須考慮的影響因素。

3 藥物潛在的靶標(biāo)

肝臟是人體最重要的藥物代謝器官。中藥的肝臟代謝過(guò)程可以激活膽紅素、膽固醇、膽汁等肝臟代謝途徑。因此，這些代謝途徑涉及到的核受體、代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體和信號(hào)分子就成為了TILI的重要靶點(diǎn)。這些靶點(diǎn)的揭示將對(duì)中藥肝毒性的理解和控制起到重要作用。

3.1 核受體

3.2 代謝酶

隨著藥物代謝新方法和新技術(shù)的出現(xiàn)，中藥代謝與代謝酶之間的關(guān)系逐漸被揭示。CYP450功能研究能夠預(yù)測(cè)中藥對(duì)肝臟的毒性和功效作用[93]。抑制CYP450酶被證明是DILI的早期指標(biāo)。吳茱萸次堿被CYP450轉(zhuǎn)化為高活性的代謝物，共價(jià)結(jié)合到酶本身的催化位點(diǎn)，從而導(dǎo)致基于機(jī)制的抑制[94]。此外，如前所述的黃毒素B在高表達(dá)CYP3A4的HepG2細(xì)胞中誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性可能涉及到CYP3A4的活化。何首烏誘導(dǎo)的肝毒性可能與抑制CYP1A2或CYP2E1的活性相關(guān)。雷公藤多苷誘導(dǎo)的肝損傷與CYP450亞型3A、2C9、2C19和2E1蛋白水平降低有關(guān)等。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體是藥動(dòng)學(xué)的關(guān)鍵元素，它在藥物的吸收、分布、代謝、排泄和藥物相互作用等方面起著重要作用。藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)方向不同可分為2類：攝入轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體多肽，有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體和寡肽轉(zhuǎn)運(yùn)體）和外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白[乳腺癌耐藥蛋白（breast cancer resistance protein，BCRP）、肺阻力蛋白質(zhì)（單體）和P-糖蛋白]。攝入轉(zhuǎn)運(yùn)體主要是負(fù)責(zé)傳輸基質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)底物濃度增加。外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白主要依賴ATP的釋放，泵出基質(zhì)細(xì)胞，減少細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)的濃度。此外，在人類肝臟中存在代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體之間的協(xié)同調(diào)節(jié)。如CYP450家族（CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A4）和轉(zhuǎn)運(yùn)；OAT-c、多藥耐藥相關(guān)蛋白2（multidrug resistance-associated protein，MRP2）、MRP3和腫瘤多藥耐藥性1（multidrug resistance 1，MDR1）的廣泛聯(lián)系涉及到病人肝臟的藥物代謝[95]。何首烏誘導(dǎo)肝毒性的主要原因可能在于其能顯著抑制大鼠有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)肽1A1（organic anion transport peptide 1A1，OATP1A1）、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)肽1B2（organic anion transport peptide 1B2，OATP1B2）、MRP2[96]。雷公藤甲素通過(guò)增加肝臟內(nèi)攝入轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATPs和外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-糖蛋白和MRP2的表達(dá)來(lái)誘導(dǎo)肝毒性[97]。

3.4 信號(hào)通路

信號(hào)通路包括一系列跨細(xì)胞膜向細(xì)胞傳遞細(xì)胞外分子信號(hào)的酶反應(yīng)通路，可能涉及多種信號(hào)分子，包括激素、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)、核轉(zhuǎn)錄因子、蛋白激酶等小分子化合物。其中，蛋白激酶和轉(zhuǎn)錄因子參與了中藥致肝損傷的拮抗或促進(jìn)作用。核因子紅細(xì)胞2相關(guān)因子2（nuclear factor E2-related factor 2，Nrf2）調(diào)節(jié)細(xì)胞氧化應(yīng)激，是維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原穩(wěn)態(tài)的中心調(diào)控因子。Nrf2信號(hào)的激活可以保護(hù)機(jī)體免受雷公藤紅素誘導(dǎo)的肝毒性[98]。Nrf2還有助于保護(hù)野百合誘導(dǎo)的大鼠肝損傷[99]。川楝素誘導(dǎo)小鼠和人正常肝L02細(xì)胞的肝毒性也可以通過(guò)Nrf2激活來(lái)減輕。核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）調(diào)節(jié)許多基因的表達(dá)對(duì)細(xì)胞凋亡、炎癥和各種自身免疫性疾病的調(diào)節(jié)至關(guān)重要[100]。黃芩素通過(guò)緩解NF-κB介導(dǎo)的肝臟炎癥來(lái)達(dá)到防止黃毒素B誘導(dǎo)肝損傷[101]。槲皮素通過(guò)NF-κB途徑來(lái)恢復(fù)Th17/Treg平衡。進(jìn)而緩解雷公藤甲素誘導(dǎo)的肝臟損傷[102]。蛋白激酶催化蛋白質(zhì)的磷酸化，是神經(jīng)信號(hào)在細(xì)胞內(nèi)傳遞的終點(diǎn)。氧化苦參堿誘導(dǎo)的小鼠肝毒性可能與JNK信號(hào)通路激活有關(guān)[103]。

4 中藥肝毒性研究的新思路

中醫(yī)藥臨床使用是在中醫(yī)藥理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的臨床癥候進(jìn)行使用的。中藥成分的復(fù)雜性、中藥不同結(jié)構(gòu)成分之間的相互作用以及不同化學(xué)成分與機(jī)體靶器官的相互作用造成了中藥多靶點(diǎn)、多途徑、多效應(yīng)、多層次的作用特點(diǎn)?；诖耍P者提出了未來(lái)中藥肝毒性評(píng)價(jià)的一些觀點(diǎn)。

4.1 中藥對(duì)機(jī)體的療效或毒性與身體狀況

2000多年前，中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出了“有故無(wú)殞，亦無(wú)隕”的說(shuō)法，強(qiáng)調(diào)的就是中藥的使用要針對(duì)病因治療，使用合理情況下，即使用峻（毒藥）治療亦不致機(jī)體產(chǎn)生明顯的副作用。但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或死亡時(shí)，相應(yīng)的中藥配伍使用就不應(yīng)該是“有故”，而應(yīng)當(dāng)屬于臨床使用禁忌癥了。該理論首先特別表明，在特定的病理狀態(tài)下，中藥的合理使用在臨床上對(duì)于肝臟疾病具有極強(qiáng)的治療和保護(hù)作用。甘草的主要成分甘草酸被廣泛的用來(lái)治療肝臟疾病，如乙型肝炎、慢性肝炎、膽汁瘀積、肝纖維化等[104]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明甘草酸對(duì)于蛋氨酸和膽堿缺乏飼料引起的非脂肪性肝炎具有極強(qiáng)的保護(hù)效果[105]。然而，甘草中主要活性物質(zhì)2-羥基查耳酮能夠增加脂質(zhì)超載肝細(xì)胞中的氧氣消耗，ATP產(chǎn)生、線粒體膜電位、整體和線粒體活性氧的產(chǎn)生、炎癥因子和Caspase-9的產(chǎn)生，減少SOD1的表達(dá)，表明2-羥基查耳酮在一定濃度下能夠引起肝細(xì)胞損傷，它的毒性可能與ROS產(chǎn)生過(guò)量和SOD1產(chǎn)生不足有關(guān)，進(jìn)而能夠引起凋亡、炎癥和細(xì)胞功能失常。然而，該化合物對(duì)正常細(xì)胞的毒性作用確實(shí)非常有限[106]。同樣，使用毒性中藥是中醫(yī)藥理論的特色，即使是有毒的中藥也可以用來(lái)治療某些疾病，甚至包括肝損傷。此外，現(xiàn)代中醫(yī)已經(jīng)表明，毒性和功效的物質(zhì)基礎(chǔ)往往是肝毒性中藥的相同組成部分。機(jī)體生理狀態(tài)、物物理狀態(tài)和劑量在生物體內(nèi)產(chǎn)生功效和毒性轉(zhuǎn)化的主要因素，而且這2種不同的作用方式之間在一定程度上可以通過(guò)一種非線性的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)換[107-108]。

因此，在臨床實(shí)踐和臨床前研究中進(jìn)行中藥肝毒性安全性評(píng)價(jià)研究中應(yīng)重視機(jī)體的整體性、證候和療效/毒性的統(tǒng)一等，開(kāi)發(fā)和應(yīng)用一種人類適用于人類疾病研究的動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在易感性、生物微環(huán)境以及健康和病變模型中毒性作用模式的差異，以便更好地解釋“生理狀態(tài)-功效/毒性綜合征”。此外，需要額外的研究聚焦于中藥誘導(dǎo)有效性和毒性之間轉(zhuǎn)化的潛在機(jī)制，探討適用于這些中藥的確切的臨床綜合征或物理/病理?xiàng)l件，以保證服用這些中藥的時(shí)候不會(huì)產(chǎn)生肝毒性。

4.2 基于中藥品質(zhì)評(píng)價(jià)體系的中藥安全性評(píng)價(jià)

中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下預(yù)防、診斷和治療疾病的一類物質(zhì)。因此，不能脫離中醫(yī)整體觀和辨證論治的概念，單獨(dú)對(duì)中藥肝臟毒性進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。遺憾的是，人們對(duì)中藥的研究越來(lái)越多地忽略了中藥的傳統(tǒng)特性，而僅僅考慮到現(xiàn)代毒理學(xué)方法。這些方法最大的優(yōu)勢(shì)在于它能夠指出外源性藥物的潛在毒性作用[109]，但是這些研究結(jié)果容易夸大甚至錯(cuò)誤地認(rèn)識(shí)中藥的毒性，不利于臨床藥物對(duì)特定疾病的治療。此外，中醫(yī)藥理論中提到的毒性往往被認(rèn)為是藥物的自然屬性之一，在某些情況下也可以轉(zhuǎn)化為療效。綜上所述，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下建立一套有效的中藥肝臟毒性評(píng)價(jià)體系是亟待解決的科學(xué)問(wèn)題之一。

近期，本課題組更傾向基于物質(zhì)基礎(chǔ)來(lái)建立一個(gè)“綜合征-物質(zhì)基礎(chǔ)-毒性-有效性”的中藥品質(zhì)評(píng)價(jià)體系來(lái)探討中藥潛在肝毒性，以特定藥物進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。首先應(yīng)該首先確定其適應(yīng)癥和主要物質(zhì)基礎(chǔ)。然后選擇一種合理的肝臟病或其他疾病的動(dòng)物模型進(jìn)行毒性/藥理學(xué)研究，描述這種物質(zhì)基礎(chǔ)在機(jī)體不同生理狀態(tài)下可能的分子毒性、活性機(jī)制及其“結(jié)構(gòu)-劑量-時(shí)間-功效-毒理”相關(guān)性。此外，還可以描述該藥物與其他中藥配伍使用或者加工炮制對(duì)已建立的“結(jié)構(gòu)-劑量-時(shí)間-毒理-功效”關(guān)系的變化以及功效-毒性變化的規(guī)律。這些研究的所有數(shù)據(jù)都有助于針對(duì)不同病例中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行綜合分析、標(biāo)準(zhǔn)化劑量和臨床合理用藥?？傊诔浞挚紤]綜合中醫(yī)理論（病癥結(jié)合、配伍禁忌和炮制減毒等）的基礎(chǔ)上，利用這種基于中藥整體品質(zhì)評(píng)價(jià)體系的中藥安全性評(píng)價(jià)系統(tǒng)就能夠?qū)崿F(xiàn)在不同條件下建立和使用合理的評(píng)價(jià)模型。

4.3 肝毒性中藥毒理學(xué)研究現(xiàn)代化策略

傳統(tǒng)的中藥毒理學(xué)研究主要集中在化學(xué)成分、藥物/毒性作用和可能的機(jī)制等方面，而很少關(guān)功效、劑量和時(shí)間、構(gòu)效關(guān)系之間可能存在的關(guān)系以及對(duì)臨界點(diǎn)的探索。為了檢測(cè)中藥可能的肝臟毒性，常規(guī)研究中的給藥劑量往往比短期內(nèi)實(shí)際給藥劑量要大得多，以便能夠提供更多的機(jī)體響應(yīng)信息，這種方式能夠避免由于長(zhǎng)期低劑量給藥而造成的機(jī)體耐受度增強(qiáng)的現(xiàn)象出現(xiàn)，但是其往往會(huì)導(dǎo)致臨床前肝毒性評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確。事實(shí)上，大部分有毒中藥在極低的劑量下就能夠誘導(dǎo)肝臟毒性，而不出現(xiàn)明顯的急性器官損傷。因此，這些研究的結(jié)果往往不能監(jiān)測(cè)早期適應(yīng)/不良反應(yīng)和物質(zhì)基礎(chǔ)誘導(dǎo)的生物分子層次變化，而這些對(duì)于一個(gè)完整的真實(shí)的毒性機(jī)制評(píng)價(jià)是非常重要的。因此，不難發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的中藥毒性研究在毒性鑒定方面確實(shí)取得了良好的效果，但在早期毒性預(yù)測(cè)、分子毒理學(xué)研究以及“劑量-時(shí)間-毒理-功效”關(guān)系的發(fā)展等方面存在明顯不足。

近年來(lái)，21世紀(jì)毒性檢測(cè)策略為研究中藥的有效性和毒性提供了一個(gè)新的視角，這種策略基于特定的毒性通路，重點(diǎn)關(guān)注量化的量效關(guān)系、量效評(píng)估和臨界點(diǎn)的計(jì)算，通過(guò)在低水平接觸或在人體接觸水平的靶測(cè)試，進(jìn)而倡導(dǎo)相關(guān)不良結(jié)果途徑的發(fā)展。此外，在新一代風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（next generation risk assessment，NGRA）的暴露框架中，采用分層方法來(lái)描述藥物/毒物誘導(dǎo)的細(xì)胞反應(yīng)途徑，有助于理解適應(yīng)癥/不良反應(yīng)臨界點(diǎn)的相關(guān)性。因此，基于這種新的毒性試驗(yàn)策略的中藥毒性研究，不僅有助于系統(tǒng)和精確地闡述相關(guān)的分子毒性機(jī)制，而且還將提高這些毒性中藥潛在的肝臟毒性識(shí)別和科學(xué)的臨床應(yīng)用。

5 結(jié)語(yǔ)

幾千年來(lái)，中醫(yī)藥與疾病預(yù)防、治療或健康維護(hù)等生活方面的聯(lián)系日益加強(qiáng)，中醫(yī)藥學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中收集和總結(jié)的中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而形成了科學(xué)和有效的中醫(yī)藥理論體系。然而，某些中藥的濫用和誤用常引起肝損傷。近些年，TILI是毒性中藥引起的主要不良反應(yīng)之一。TILI發(fā)生率的增加引起了全世界越來(lái)越多的關(guān)注，阻礙了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國(guó)際化。但是中藥安全性評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺乏，中醫(yī)藥安全性評(píng)價(jià)的重要性日益突出，中藥毒性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也逐步成為中藥研究中一個(gè)重要而有趣的領(lǐng)域。中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑、多層次的特點(diǎn)以及TILI具體診斷指標(biāo)缺乏造成TILI的評(píng)價(jià)十分困難。近年來(lái)，隨著對(duì)中藥安全性評(píng)價(jià)需求的不斷增加，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始過(guò)度使用現(xiàn)代毒理學(xué)方法進(jìn)行中藥肝毒性研究，該方法確實(shí)產(chǎn)生了大量的毒性數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)往往與傳統(tǒng)藥物的臨床使用理論出現(xiàn)悖論或矛盾結(jié)論。造成這種現(xiàn)象的主要原因在于：中藥的肝毒性不是單一因素引起的，而是多種相互作用機(jī)制共同作用的結(jié)果。中藥在臨床應(yīng)用中往往是復(fù)方或者多味藥組合使用，來(lái)自復(fù)雜藥物成分之間以及藥物與機(jī)體之間的相互作用不可預(yù)測(cè)。中藥臨床可通過(guò)藥物加工、合理配伍、正確煎煮、對(duì)癥用藥等多種方法有效降低中藥誘導(dǎo)的肝毒性。選擇高質(zhì)量的藥材對(duì)于改善重金屬殘留或環(huán)境污染引起的藥物質(zhì)量問(wèn)題，避免導(dǎo)致無(wú)效或肝毒性是十分必要的。闡明上述機(jī)制有助于了解中藥致肝損傷的細(xì)胞內(nèi)過(guò)程，從而進(jìn)一步降低和控制肝毒性。然而，即便現(xiàn)在大量研究學(xué)者針對(duì)中藥的毒性成分和可能涉及的毒性機(jī)制進(jìn)行了大量的篩選和評(píng)價(jià)研究，但是迄今仍缺乏系統(tǒng)的審查和分階段的總結(jié)。

因此，在未來(lái)應(yīng)選用合適的統(tǒng)一的評(píng)價(jià)模型、利用合理的評(píng)價(jià)技術(shù)與方法、基于大數(shù)據(jù)分析的統(tǒng)計(jì)分析甚至預(yù)測(cè)的方法，構(gòu)建不同中藥/不同結(jié)構(gòu)類化合物的構(gòu)-毒關(guān)系，闡釋相似結(jié)構(gòu)化合物的靶點(diǎn)和作用機(jī)制，搭建中藥肝毒性成分篩選和評(píng)價(jià)的應(yīng)用平臺(tái)，形成完整而系統(tǒng)的肝毒性評(píng)價(jià)體系是發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)澄清中藥中的肝毒性成分對(duì)降低和控制其毒性有相當(dāng)大的益處，基于此，本文在系統(tǒng)反思了前人中藥毒性研究中存在的問(wèn)題后，強(qiáng)調(diào)基于中藥物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行中藥安全性評(píng)價(jià)的重要性，提出了一個(gè)中藥品質(zhì)評(píng)價(jià)體系。綜合考慮上述問(wèn)題，將毒性物質(zhì)基礎(chǔ)、毒性/活性及其機(jī)制聯(lián)合起來(lái)對(duì)中藥的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在提供這些中藥清晰的毒性特征，為建立和完善中藥致肝損害評(píng)價(jià)體系奠定基礎(chǔ)，為T(mén)ILI提供防控策略。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Material basis for liver toxicity of traditional Chinese medicine and research progress on its mechanism

LI Zhi-qi, FAN Qi-qi, CHEN Mei-lin, LI Chao-feng, WANG Zhao-yi, FENG Dan, ZHONG Xin-yue, GUO Si-min, ZHAO Chong-jun, LIN Rui-chao

Beijing Key Laboratory for Quality Evaluation of Chinese Materia Medica, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 102488, China

In recent years, the adverse effects on the liver system or TCM-induced hepatotoxicity have been reported frequently, TCM has become an important clinical cause of drug-induced liver injury (DILI). Generally, the ingredients of TCM with typical therapeutic or toxic effects are complex and unclear, resulting in the uncertainty of specific material basis for efficacy/toxicity, specific clinical symptoms and toxic mechanisms. However, the strategies adopted for TCM-induced hepatotoxicity research mainly refer to the basic principles of conventional toxicology, causing exaggerative or incorrect interpretations in the toxicity of TCM. This review highlights the basic classification of hepatotoxic substances in TCM and the possible toxicity mechanism, aiming to summarizethe classification, mechanisms and targets of the risk components in TCM-induced liver injury (TILI) with view to guiding clinical rational use. According to the different chemical structures, the risk ingredients mainly include alkaloids, glycosides, terpenoids and lactones, and anthraquinones. According to whether the drug metabolism is activated or whether the liver cells are directly attacked in the process of TCM-induced liver injury, the potential poisonous components can be classified into metabolic activation, non-metabolic activation, and mixed types. In addition, this review summarizes the potential mechanism of TCM-induced hepatotoxicity from the aspects of fat metabolism, cytochrome P450 (CYP450), mitochondrial function, oxidative damage, apoptosis, endoplasmic reticulum stress and idiosyncratic reaction, and put forward the targets involved in the TILI, including metabolic enzymes, nuclear receptors, transporter and signaling pathways. Our periodic review and summary on the risk signals of TCM-induced liver injury must be beneficial to the integrated analysis on the multi-component, multi-target, and multi-effect characteristics of TCM-induced hepatotoxicity. In this review, we also present the existing problems in toxicity studies for TCM and provide new perspectives for research on the potential TILI. We hope that this study can offer important theoretical support and scientific advice for the toxicity study and clinical rational use of TCM with hepatotoxicity.

TCM-induced liver injury; material basis; mechanisms; targets; TCM-induced liver injury

R28

A

0253 - 2670(2021)13 - 4082 - 14

10.7501/j.issn.0253-2670.2021.13.032

2021-02-25

北京中醫(yī)藥大學(xué)新教師科研啟動(dòng)基金項(xiàng)目（2020-JYB-XJSJJ-009）

李芝奇（1998—），女，博士研究生，主要研究方向?yàn)橹兴幇踩栽u(píng)價(jià)及主要活性/毒性物質(zhì)基礎(chǔ)篩選。Tel: 15011227511 E-mail: lizhiqi1998@126.com

趙崇軍（1988—），男，助理研究員，主要研究方向?yàn)橹兴幇踩栽u(píng)價(jià)及主要活性/毒性物質(zhì)基礎(chǔ)篩選。Tel: 15301127325 E-mail: 1014256537@qq.com

林瑞超（1954—），教授，主要研究方向?yàn)橹兴幤焚|(zhì)評(píng)價(jià)。E-mail: linrch307@sina.com

[責(zé)任編輯 王文倩]