李慶崗，饒維，孫君昭，程崗，郭勝利，張劍寧

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)屬于一種功能性神經(jīng)外科疾病；雖然三叉神經(jīng)痛不危及患者的生命，但長期持續(xù)的疼痛發(fā)作易造成患者的情緒低落、焦慮，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛最常用的手術(shù)治療方式[1]。本研究回顧分析解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2016年2月—2020年6月，行MVD術(shù)治療的69例非單純動脈壓迫致三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料；探討三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)中對非動脈血管壓迫(尤其是靜脈血管壓迫)的處理方式及其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男33例，女36例；年齡33～76歲，平均49歲；病程2～17年，平均為7年；左側(cè)病變者34例，右側(cè)35例；責(zé)任血管為小腦上/前下動脈及其分支合并巖靜脈同時壓迫等復(fù)合因素者34例、單純靜脈壓迫者17例、椎-基底動脈擴(kuò)張延長癥合并分支血管所致壓迫者10例，無責(zé)任血管者8例。所有患者均經(jīng)藥物治療無效，且除外伴隨有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 不同血管壓迫的處理方式

1.2.1 小腦上動脈與巖靜脈壓迫 若術(shù)中探查到三叉神經(jīng)上部被巖靜脈壓迫，下部被小腦上動脈壓迫，小腦上動脈的下部可見基底動脈；可先處理三叉神經(jīng)下部壓迫的小腦上動脈，再處理上部的巖靜脈分支，使三叉神經(jīng)充分減壓(圖1)。

A：術(shù)前MRA 3D-tof示左側(cè)三叉神經(jīng)被小腦上動脈壓迫；B：術(shù)后MRI檢查可見壓迫的小腦上動脈接觸移位，解除了壓迫；C：術(shù)中見上部巖靜脈壓迫，下部被小腦上動脈壓迫，小腦上動脈下部可見基底動脈，上下部壓迫均明顯；D：先處理下部壓迫的小腦上動脈，在血管與神經(jīng)之間墊上Teflon棉；E：處理上部的巖靜脈，在血管與神經(jīng)之間墊上Teflon棉，三叉神經(jīng)得到充分減壓。注：SCA—小腦上動脈；BA—基底動脈；PV—巖靜脈；CN Ⅴ—三叉神經(jīng)；CN Ⅶ—面神經(jīng)；CN Ⅷ—聽神經(jīng)

1.2.2 椎-基底動脈壓迫 若因椎-基底動脈擴(kuò)張延長癥及分支血管壓迫三叉神經(jīng)，在術(shù)中可見三叉神經(jīng)被擴(kuò)張的基底動脈壓迫，并移位變??；在三叉神經(jīng)與基底動脈之間用Teflon棉充分減壓。術(shù)后影像學(xué)檢查可見基底動脈與三叉神經(jīng)有間隙，基底動脈稍移位。見圖2。

A：術(shù)前MRA 3D-tof檢查示，椎-基底動脈擴(kuò)張超過4.5 mm，向右側(cè)移位壓迫三叉神經(jīng)；B：術(shù)后MRI檢查可見基底動脈與三叉神經(jīng)有間隙，基底動脈稍移位，壓迫解除；C：術(shù)中可見擴(kuò)張的基底動脈壓迫三叉神經(jīng)，已將三叉神經(jīng)頂?shù)教炷唬嫔窠?jīng)受壓移位變?。籇：在三叉神經(jīng)與基底動脈之間用Teflon棉充分減壓

1.2.3 靜脈壓迫 若責(zé)任血管為單純靜脈，術(shù)中游離靜脈，將三叉神經(jīng)下方的靜脈血管用Teflon棉充分墊開后，探查根部可見巖靜脈分支與根部關(guān)系密切(圖3)。若探查到蛛網(wǎng)膜黏連引起的壓迫，可剪開腦干到麥?zhǔn)夏茵みB的蛛網(wǎng)膜，全程松解三叉神經(jīng)。如有需要，尤其是對60歲以上的老年患者，可在常規(guī)MVD減壓后，在三叉神經(jīng)根部另行選擇性部分切除(PR)術(shù)，范圍為1/3～2/3。

A：術(shù)前MRA 3D-tof示，左側(cè)三叉神經(jīng)腦池段及根部周圍未見明確的動脈血管影像；B：術(shù)后MRI檢查示左側(cè)三叉神經(jīng)周圍較清晰；C：術(shù)中見三叉神經(jīng)下方有橋腦橫靜脈壓迫，未見明確的動脈血管臨近壓迫；D：將三叉神經(jīng)下方的橋腦橫靜脈血管用Teflon棉充分墊開；E：再探查三叉神經(jīng)根部見巖靜脈分支與根部關(guān)系密切；F：將根部的巖靜脈也給予以充分減壓。注：TPV—橋腦橫靜脈；PV—巖靜脈

1.3 療效評估 參照Bristman[2]的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，治愈：疼痛完全消失；顯效：疼痛緩解大于90%，偶爾需服用止痛藥；有效：疼痛緩解大于50%，且止痛藥服用量小于50%；無效：疼痛無緩解。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)后60例患者(87%)得到了治愈，疼痛完全緩解；7例患者(10.1%)為顯效，疼痛顯著緩解，偶爾需服用止痛藥物；1例患者(1.4%)為有效，需合并藥物治療，但藥量較之前減少，疼痛大部分緩解；僅1例患者(1.4%)為無效，疼痛無緩解。本組患者的總有效率為98.6%(68/69)。見表1。對11例老年患者三叉神經(jīng)減壓后另增加PR術(shù)，其中術(shù)后即有效的患者10例，1例動靜脈聯(lián)合壓迫的患者無效。

表1 本組患者的手術(shù)療效(例)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有5例患者發(fā)生神經(jīng)損傷并發(fā)癥，其中出現(xiàn)咀嚼無力的患者2例、復(fù)視1例、耳鳴1例、聽力下降1例。術(shù)后隨訪6～36個月，平均18個月，患者經(jīng)藥物和功能康復(fù)治療均得到恢復(fù)。

3 討 論

目前三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種；其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床上更加多見[3]。責(zé)任血管壓迫被認(rèn)為是造成三叉神經(jīng)痛公認(rèn)的機(jī)制，并因此逐漸形成采用微血管減壓的手術(shù)方式治療三叉神經(jīng)痛。雖然微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的安全性和療效已達(dá)成共識[4]，但是術(shù)中可能會因各種原因致減壓困難，術(shù)后療效不佳。如何準(zhǔn)確地識別責(zé)任血管以及充分暴露三叉神經(jīng)根的壓迫狀況對手術(shù)的成功與否至關(guān)重要[5-6]。

三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管上大多為動脈壓迫。但有研究顯示，壓迫三叉神經(jīng)的靜脈也可能是造成三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管，常見的為橋橫靜脈，來源于巖靜脈的分支。由單支或多支靜脈匯合的巖靜脈屬于最大的引流靜脈，且其多數(shù)位于神經(jīng)根部的背外側(cè)，當(dāng)其作為三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管時，術(shù)中需要充分暴露手術(shù)區(qū)域，故有時會切除其部分分支，可能會發(fā)生巖上竇出血等風(fēng)險[7]；同時需避免發(fā)生術(shù)后小腦梗死出血并發(fā)癥[8-9]。Yang等[10]研究顯示，若術(shù)中將患者的頭屈15°，同時身體側(cè)俯15°～30°，能夠更加充分地暴露三叉神經(jīng)的壓迫，減少巖靜脈的阻礙。Dumot等[11]研究顯示，有38%的患者因單純靜脈壓迫造成三叉神經(jīng)痛，且其壓迫的位置有33.1%的患者發(fā)生在Mercels腔，39.7%的患者發(fā)生在三叉神經(jīng)腦池段，另有16.9%的患者發(fā)生在三叉神經(jīng)入腦干區(qū)(root entry zone，REZ)。本研究患者中單純靜脈壓迫致三叉神經(jīng)痛的患者為21例，術(shù)前影像檢查示左側(cè)三叉神經(jīng)腦池段及根部周圍未見明確的動脈血管影，且術(shù)中見三叉神經(jīng)下方有靜脈血管壓迫，未見明確的動脈血管臨近；將三叉神經(jīng)下方的靜脈血管充分墊開后，探查根部見巖靜脈分支與根部關(guān)系密切，將根部臨近的巖靜脈也予以充分減壓，術(shù)后患者的疼痛完全消失。三叉神經(jīng)痛術(shù)前影像檢查可幫助排除腫瘤等因素所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，同時對壓迫血管做出初步判斷，使術(shù)者心中有數(shù)，有助于術(shù)中減壓的安全。術(shù)前三叉神經(jīng)MRI 3D tof未見明確動脈血管壓迫的患者，還需考慮靜脈血管壓迫的可能，應(yīng)積極行MVD手術(shù)；但術(shù)中一定要注意全程探查三叉神經(jīng)，避免有遺漏血管，尤其是靜脈血管。靜脈血管壓迫有可能是MVD手術(shù)無效或者復(fù)發(fā)的重要因素之一，應(yīng)引起充分重視。本組患者術(shù)前術(shù)后MRI檢查對比顯示動脈血管已移位，與三叉神經(jīng)有間隙，減壓充分。

本研究患者中34例動脈和靜脈均有明確壓迫的患者，若術(shù)中僅處理動脈壓迫，有可能造成術(shù)后效果不理想或可能無效。經(jīng)過大量的MVD術(shù)及首次無效再行翻修手術(shù)的病例總結(jié)，對靜脈血管壓迫應(yīng)引起重視。準(zhǔn)確地識別三叉神經(jīng)的壓迫責(zé)任血管和次要責(zé)任血管，對有明確動脈血管壓迫的三叉神經(jīng)痛也應(yīng)注意靜脈血管壓迫情況，若遺漏靜脈血管壓迫有可能造成手術(shù)失敗，對患者的心理、生理都有很大的影響。故了解靜脈的解剖結(jié)構(gòu)等對MVD術(shù)的有效減壓非常有必要。

本研究患者中有10例患者因椎-基底動脈擴(kuò)張延長癥，血管擴(kuò)張，致使血管變粗、向前延長后移位壓迫三叉神經(jīng)。椎-基底動脈擴(kuò)張延長癥常常壓迫REZ區(qū)而將三叉神經(jīng)根向上頂起，繼而接觸到延髓靜脈或小腦上動脈，使三叉神經(jīng)出現(xiàn)被靜脈或動脈夾層的現(xiàn)象，致使三叉神經(jīng)痛的發(fā)病[12-13]。臨床上這些患者常常因動脈粥樣硬化、遷延后血管變粗、增加的穿支血管等因素，而使MVD手術(shù)變得更加復(fù)雜；且術(shù)中可能會發(fā)生腦干梗死和穿支血管受損的并發(fā)癥[14]。本研究的10例椎-基底動脈延長擴(kuò)張癥壓迫右側(cè)三叉神經(jīng)患者，術(shù)中在三叉神經(jīng)與基底動脈之間墊入Teflon棉充分減壓；術(shù)后MRI檢查顯示基底動脈與三叉神經(jīng)有間隙，基底動脈稍移位，患者疼痛消失。故雖然責(zé)任血管可能是椎-基底動脈，但很有可能有次要責(zé)任血管的，術(shù)中需仔細(xì)探索，謹(jǐn)慎避免術(shù)后療效不佳情況的發(fā)生。

一些老年的患者常擔(dān)心其對MVD手術(shù)不能耐受[15]。Bick等[16]通過對124例行MVD術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者長期隨訪(中位隨訪時間42.4個月)發(fā)現(xiàn)，≥60歲患者的疼痛評分為1.57分，而<60歲患者為2.18分；故老年三叉神經(jīng)痛患者可以選擇MVD術(shù)治療，且獲益比更高。本研究對于老年(>60歲)患者增加三叉神經(jīng)根選擇性的PSR術(shù)；同時考慮到老年患者的身體狀況，首先要明確責(zé)任血管，其次需降低PSR的手術(shù)指征的指標(biāo)[17]。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛的致病因素已不僅是單純的動脈壓迫，本研究通過對責(zé)任血管為動靜脈合并、椎-基底動脈延長癥、單純靜脈壓迫、無責(zé)任血管導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛患者行MVD術(shù)治療，術(shù)中通過仔細(xì)探索責(zé)任血管行有效的減壓，同時對老年(>60歲)患者選擇性地增加PR術(shù)的策略，術(shù)后療效顯著，未增加并發(fā)癥的風(fēng)險，值得在臨床推廣應(yīng)用。