蔡曉微

廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州511458

危重患者多數(shù)存在嚴(yán)重性感染、創(chuàng)傷等情況，患者也因巨大的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致免疫力低下、營養(yǎng)不良等，不利于患者身體康復(fù)［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可改善患者全身營養(yǎng)狀況，對維持臟器功能、結(jié)構(gòu)意義重大，從而提高臨床預(yù)后［2］。重癥患者可能需要經(jīng)過鼻腸管來進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但應(yīng)用鼻腸管有較高要求，使用不當(dāng)就會造成堵管，因此，臨床應(yīng)用中要采取精細(xì)護(hù)理，避免堵管發(fā)生［3］。本研究總結(jié)分析精細(xì)護(hù)理在危重患者床邊留置鼻腸管中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月至2020年3月ICU收治的80例重癥患者，均根據(jù)病情留置鼻腸管，入選者不能經(jīng)口進(jìn)食，X線確認(rèn)過鼻腸管置管位置，均簽署知情同意書。排除合并腹腔間隙綜合征及消化道活動性出血等患者。其中對照組40例，男性21例，女性19例；年齡40～75歲，平均（58.8±2.2）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～7分，平均（4.1±0.2）分。觀察組40例，男性22例。女性18例；年齡40～73歲，平均（58.1±2.0）歲；GCS評分3～7分，平均（4.2±0.3）分。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)護(hù)理，確保鼻腸管妥善固定、通暢，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，具體措施包括：置管前做好與患者和家屬的溝通，告知其置管的重要性，使患者和家屬避免焦慮情緒，積極配合；置管時動作要輕柔細(xì)膩，顧及患者感受，同時細(xì)心觀察患者各類指標(biāo)的變化情況，確保置管成功；做好患者的安撫和教育，避免非計劃拔管情況的發(fā)生。觀察組采取精細(xì)護(hù)理措施：①根據(jù)以往鼻腸管堵管的誘發(fā)因素來改進(jìn)原有的護(hù)理方案，總結(jié)堵管影響因素，包括營養(yǎng)液黏稠、喂養(yǎng)泵不夠、滴注緩慢、沖封管不合理、口服用藥不當(dāng)、護(hù)士繁忙等，其中沖封管不合理、口服用藥不當(dāng)是主要原因［4］。進(jìn)一步分析沖封管不合理的原因又包括護(hù)士資源不足、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏鼻腸管規(guī)范護(hù)理流程、培訓(xùn)不到位等。分析口服用藥不當(dāng)?shù)脑蛟谟谌狈Ρ悄c管置管患者用藥規(guī)范流程、藥品未過濾等。②精細(xì)護(hù)理管理中首先是補(bǔ)充護(hù)士人員數(shù)量、完善獎懲體系、完善鼻腸管護(hù)理流程、加強(qiáng)沖封管等操作的培訓(xùn)。在留置鼻腸管之前要先評估患者是否有好的合作能力、有沒有口腔疾病、吞咽是否順暢、消化道是否狹窄、食管靜脈曲張與否等問題，分析插管風(fēng)險，再選擇合適的鼻腸管，確認(rèn)鼻腔通暢［5］。③插管前精細(xì)護(hù)理。置管前告知患者、家屬注意事項，取得其配合。確定鼻腸管插入深度，一般插入深度為前發(fā)際至胸骨劍突處的距離，通常比患者身高短60cm左右［6］。對不同情況區(qū)分對待，掌握好插管技巧，確保順利插入鼻腸管。如果患者精神緊張，及時做好心理疏導(dǎo)，讓患者做深呼吸、吞咽，緩解緊張。對于咳嗽或者嘔吐的患者，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療?；杳灶惢颊咭热フ碓俨骞?。鼻腸管插入15cm時托起患者頭部，讓下頜靠近胸骨柄，提高咽喉通道弧度，方便鼻腸管通過會咽部。④插管后精細(xì)護(hù)理。詳細(xì)注明插管時間，固定妥善，之后每天更換導(dǎo)管膠布，觀察周圍皮膚切口，預(yù)防壓瘡。檢查置管刻度無變化，不能配合者必要時應(yīng)用約束帶。⑤并發(fā)癥預(yù)防。首先是預(yù)防堵管，管道折疊、扭曲或黏附營養(yǎng)液后都會出現(xiàn)堵管。護(hù)理人員要按照護(hù)理流程定期沖管，確保導(dǎo)管暢通。一般是間隔4h以生理鹽水沖管，滴注營養(yǎng)液前也要先以生理鹽水沖管。出現(xiàn)堵管后要及時以脈沖式?jīng)_管法或溫?zé)嵘睇}水或5%碳酸氫鈉沖管，可以加速溶解營養(yǎng)液［7］。其次是預(yù)防脫管，患者煩躁可能自己拔管或翻身導(dǎo)致脫管。為患者選擇柔軟、穩(wěn)定性好的鼻腸管，選擇合適的鼻貼，預(yù)防脫管。再是預(yù)防誤吸和反流，迷走神經(jīng)張力增加及腺體分泌增加時，胃腸功能下降、體位不合理、營養(yǎng)劑量大、輸注速度快等都可能造成反流、誤吸。護(hù)理時要確保鼻腸管處于正確的位置，鼻飼前先檢查導(dǎo)管長度、位置，空腸管不足50cm時要停止鼻飼。同時控制滴速，以勻速泵入液體。最后還要預(yù)防喂養(yǎng)綜合征，患者在長時間饑餓后喂養(yǎng)所致的電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受下降、維生素缺乏等一系列表現(xiàn)。精細(xì)護(hù)理中要注意逐漸增加營養(yǎng)素攝入量，禁止過多攝入含糖量高的營養(yǎng)劑，并注意補(bǔ)充磷、鉀、維生素等。補(bǔ)充營養(yǎng)遵循先慢后快、先少后多、先鹽后糖、逐步過渡的原則［8］。

1.3 觀察指標(biāo) 鼻腸管不良發(fā)生率包括鼻腸管堵管率、脫管率、反流誤吸率。護(hù)理滿意度以院內(nèi)自制的問卷進(jìn)行評價，總分100分，得分高者滿意度高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組鼻腸管不良發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)比較（例）

3 討論

危重癥患者全身代謝紊亂，對能量、蛋白質(zhì)需求較高，這類患者中有效的營養(yǎng)支持關(guān)系到治療方案能否順利執(zhí)行，也關(guān)系到機(jī)體康復(fù)進(jìn)程［9］。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。危重病醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中營養(yǎng)支持療法及對應(yīng)的護(hù)理措施是熱門研究課題［10］。腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)相比較，腸內(nèi)營養(yǎng)對維持腸道形態(tài)及功能效果更佳，也能減少氣管衰竭、感染等嚴(yán)重性后果的發(fā)生。有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持下配合科學(xué)的護(hù)理措施對改善危重癥患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體康復(fù)效果都具有重要促進(jìn)意義［11］。有效的營養(yǎng)支持可以降低疾病應(yīng)激反應(yīng)下機(jī)體高代謝水平，改善機(jī)體免疫力。鼻腸管應(yīng)用中要注意采取有效的護(hù)理配合，避免鼻腸管因不利因素影響而產(chǎn)生不良反應(yīng)。精細(xì)護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理細(xì)節(jié)的精細(xì)化、準(zhǔn)確化、規(guī)范化，確保萬無一失［12］。鼻腸管精細(xì)護(hù)理中，一方面要保證鼻導(dǎo)管發(fā)揮預(yù)期作用，一方面又要避免鼻導(dǎo)管引起機(jī)體不適或不良反應(yīng)［13］。在護(hù)理過程中以患者為中心，根據(jù)患者的實際病情、治療需求對護(hù)理方案進(jìn)行精細(xì)化管理，同時進(jìn)一步提升護(hù)理人員自身專業(yè)素質(zhì)，確保鼻腸管護(hù)理配合科學(xué)、合理［14］。本研究結(jié)果也表明，觀察組患者鼻腸管不良發(fā)生率明顯低于對照組，護(hù)理滿意度明顯高于對照組。綜上所述，對于應(yīng)用鼻腸管營養(yǎng)支持治療的危重癥患者應(yīng)用精細(xì)護(hù)理是非常必要的，其應(yīng)用效果明顯，值得推廣使用。