豆金彥 顧萬紅 肖正國 張民 王炯 胡君茹 李莉

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對需氧、厭氧菌以及一些非典型菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌具有很強的抗菌活性［1］。因此，有非常廣泛的適應(yīng)證，在多重耐藥菌株導(dǎo)致的復(fù)雜感染、需氧菌以及厭氧菌合并引起的混合感染、嚴重感染以及免疫缺陷患者的感染等治療中發(fā)揮著極其重要的作用。

自2011年我國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來［2］，依據(jù)全國范圍內(nèi)的所有抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)類別的抗菌藥物包括頭孢菌素（第三代）、以左氧氟沙星為主的喹諾酮類藥物的使用強度均顯示下降，而同期碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度呈明顯上升趨勢，部分細菌對其耐藥性也呈明顯上升趨勢［3-5］。由此推測碳青霉烯類抗微生物藥物在臨床使用中存在不規(guī)范、不合理用藥現(xiàn)象。作為一類特殊使用級別的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［3］明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：細菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，但是對該類抗菌藥物敏感的革蘭氏陰性需氧桿菌所導(dǎo)致的嚴重感染；一些常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等，以及一部分需氧菌引起的混合性感染的重癥患者；自身存在嚴重免疫缺陷的患者，其病原菌尚未查清楚，而細菌感染后的經(jīng)驗治療藥物選擇。對照以上適應(yīng)證，臨床醫(yī)生應(yīng)合理選擇藥物。醫(yī)院應(yīng)按照《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號）要求［6］，進一步加強碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理。

Pareto定律在質(zhì)量控制和試驗決策中應(yīng)用廣泛［7-8］，該定律認為絕大多數(shù)的問題（或缺陷）產(chǎn)生于相對有限的原因，20%的原因造成80%的問題［9］。根據(jù)我院“特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況信息表”，對照His系統(tǒng)中相應(yīng)病歷，分析用藥的適應(yīng)證、用法用量、溶媒、用藥周期等，為臨床正確使用提供相應(yīng)參考，最大程度控制發(fā)生耐藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性分析的方法，收集我院2020年3月至2020年10月臨床使用碳青霉烯類抗菌藥物時遞交于住院部藥房的“特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況信息表”共計153份，調(diào)取相應(yīng)患者的電子病歷做進一步分析。

1.2 分析方法及點評依據(jù) 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，對153份碳青霉烯類抗菌藥物處方按照類型進行數(shù)據(jù)錄入，計算使用科室、臨床診斷分布；通過查閱病歷，將患者的基本信息、藥品名稱、使用人數(shù)、適應(yīng)證、藥物的用法用量、是否專家會診、是否微生物送檢、處方醫(yī)生是否有特殊級抗菌藥物的處方權(quán)等相關(guān)信息逐項錄入Excel表格中，對不合理使用情況分類。根據(jù)文獻［3，6］要求，應(yīng)加強碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理。依照文獻［1］、《碳青霉烯類藥物臨床使用合理性評價細則》（2018版），結(jié)合藥品說明書，從用藥適宜性、藥物的用法用量、治療療程、對療效進行評估的動態(tài)實驗室檢查等方面判斷其用藥是否合理。

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物不同品種在不同科室使用情況分布 使用了碳青霉烯類的153份病歷中有115份為美羅培南，30份為亞胺培南西司他丁鈉，8份為比阿培南，三種藥物均為注射液。其中注射用美羅培南以肺病科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科使用較多。見圖1；注射用亞胺培南西司他丁鈉以重癥醫(yī)學(xué)科、外科、老年病科使用較多。見圖2；注射用比阿培南僅在重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、老年病科使用。

圖1 注射用美羅培南使用科室分布Pareto圖

圖2 注射用亞胺培南西司他丁鈉使用科室分布Pareto圖

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物不同品種的臨床診斷分布情況 153份病歷中，患者臨床診斷以肺部感染為主（89人），其次為膿毒血癥（9人）、腹腔感染（9人）、顱內(nèi)感染（7人）及其他感染。其中使用注射用美羅培南的臨床診斷主要集中在肺部感染、膿毒血癥、顱內(nèi)感染；注射用亞胺培南西司他丁鈉的臨床診斷主要集中在肺部感染、胰腺炎、腹腔感染。見圖3、圖4。

圖3 注射用美羅培南臨床診斷分布Pareto圖

圖4 注射用亞胺培南西司他丁鈉臨床診斷分布Pareto圖

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用的合理性評價分析 153份病歷中有126份用藥醫(yī)囑管理及使用基本合理（82.4%），27份（17.6%）存在不同程度的用藥不合理現(xiàn)象，包括2例無適應(yīng)證用藥，2例用法用量不適宜；15例無專家會診意見；11例無微生物送檢及7名處方開具醫(yī)生非高級職稱。見表1。

表1 2020年3～10月碳青霉烯類抗菌藥合理性評價分析結(jié)果

3 討論

抗生素的合理使用是當(dāng)今全球關(guān)注的問題之一，尤其是限制級抗菌藥物，如何加強其臨床使用管理，促進合理用藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生是當(dāng)務(wù)之急［10］。我院自2020年3月開展碳青霉烯類抗菌藥物的合理性點評工作以來發(fā)現(xiàn)，一方面，臨床醫(yī)師對于加強碳青霉烯類抗菌藥物使用管理的必要性尚無足夠的認識；另一方面，臨床醫(yī)師僅根據(jù)患者的生理、病理及簡單的實驗室指標來經(jīng)驗性用藥。本研究分析出主要問題如下：①適應(yīng)證不適宜，2例為輕度的骨折術(shù)后感染。②兒科用藥單次劑量過大，1月～12歲兒童，未按照體重（10mg/kg/次）計算。③對特殊使用級抗菌藥物限制處方權(quán)限的臨床醫(yī)師開具了此類處方。④有會診權(quán)限的專家未進行會診，或者無會診記錄。⑤在開具處方前未做痰液、傷口分泌液、腦脊液等的病原學(xué)送檢。⑥治療過程中沒有動態(tài)地進行血常規(guī)、PCR、降鈣素原等的實驗室檢查；也沒有做細菌培養(yǎng)。⑦臨床醫(yī)生填寫的“特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況信息表”與醫(yī)囑中不一致。

我院在“加強碳青霉烯類抗菌藥物等特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理”此項工作開展以來，臨床科室合理使用此類藥物不甚理想，很多環(huán)節(jié)的工作流程需大力改進。第一，此項工作需醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院信息系統(tǒng)的大力支持：①醫(yī)務(wù)處定期發(fā)文對“特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)限人員名單”“特殊使用級抗菌藥物會診人員名單”進行更新，并將名單提供給信息科，進行權(quán)限維護。②醫(yī)務(wù)處定期開展關(guān)于加強碳青霉烯類以及替加環(huán)素等特殊使用級別抗微生物藥物臨床合理、規(guī)范使用管理的全員培訓(xùn)。③醫(yī)務(wù)處定期公布“特殊使用級別抗菌藥物”臨床使用后藥學(xué)部門做出的點評分析報告。④醫(yī)務(wù)處對臨床不合理使用“碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素”的科室及個人進行警告、通報批評，嚴重不合理使用或警告、通報批評后繼續(xù)使用不合理者給予經(jīng)濟處罰。第二，臨床科室合理科學(xué)的選用、使用碳青霉烯類抗菌藥物：①適應(yīng)證適宜、用法用量準確、有效溶媒是合理使用藥物的首要前提。②取得高級技術(shù)職務(wù)資格的主任或副主任醫(yī)師，經(jīng)專項培訓(xùn)并考核合格后，才可以授予相應(yīng)的特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)。③會診專家為肺病科、腦病科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科等具有抗感染藥物臨床使用經(jīng)驗的醫(yī)師或具有指導(dǎo)抗感染藥物規(guī)范使用的臨床藥師等相關(guān)專業(yè)的專家。④處方醫(yī)師及科主任簽字筆跡與留存在藥房的簽字留樣筆跡一致。⑤在開具處方前必須有相應(yīng)的病原學(xué)送檢、有權(quán)限的會診專家會診，并在病歷中有會診記錄（外院專家會診的，亦在病歷中記錄），方可在His系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑。⑥治療過程中應(yīng)該動態(tài)評估血常規(guī)、PCR、降鈣素原等實驗室檢查，不斷對治療效果進行評價。⑦臨床醫(yī)生需正確、真實填寫“特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況信息表”，表中“用藥主要診斷”必須在病歷中入院診斷或新增診斷中有記載；“藥物用法用量”與醫(yī)囑中一致；“會診專家”處填寫會診專家姓名；“微生物送檢號”與病歷中檢驗號一致。將填寫完整地信息表交于住院部藥房，經(jīng)藥師審核合格后，方可領(lǐng)用相應(yīng)藥品。第三，住院部藥房藥師不能單純發(fā)藥，需審核以下內(nèi)容：①審核藥師必須盡職盡責(zé)，認真審核臨床遞交的“特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況信息表”，并檢查填寫內(nèi)容是否完整、準確。②會診專家是否在“特殊使用級抗菌藥物會診人員名單”范圍內(nèi)。③處方醫(yī)師是否在“特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)限人員名單”范圍內(nèi)。④處方醫(yī)師及科主任簽字筆跡是否與醫(yī)務(wù)人員留存在藥房的簽字筆跡留樣一致。⑤審方藥師簽名應(yīng)該為誰審方，誰簽字，誰負責(zé)，責(zé)任到人。⑥緊急情況下越級使用特殊使用級抗菌藥物，需填寫“特殊使用級抗菌藥物臨床緊急情況使用信息表”，使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦“特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況信息表”。緊急情況使用需記錄。通過以上工作，進一步加強碳青霉烯類以及替加環(huán)素等特殊級別抗微生物藥物的管理，促進臨床更加合理規(guī)范使用藥物，有效控制細菌耐藥的發(fā)生。