徐雷 楊健 李耀岐 達明緒

1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

腹腔結(jié)核是肺外結(jié)核的一種形式，表現(xiàn)多為非特異性癥狀，腹膜活檢是診斷金標準。本例患者經(jīng)過正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像（PET-CT）檢查考慮為腹腔惡性腫瘤伴廣泛轉(zhuǎn)移，術后經(jīng)病理確診為腹腔結(jié)核，報告如下。

1 病例資料

患者，女，46歲，因下腹部疼痛伴咳嗽、咳痰2月余入院，患者自訴2月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛不適，中度疼痛，無遠處放射痛，伴咳嗽、咳白色黏液痰，伴低熱、盜汗、乏力，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無反酸、燒心，無心悸、胸悶，無頭暈、頭痛等適癥狀，近1月體重下降5kg。當?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超提示：腹腔積液（未見報告），予以對癥處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，10天再次行腹部盆腔彩超提示：腹腔積液。胸片提示：雙肺下野少量滲出?；颊邽榍筮M一步診治，就診于我科，我科以“腹腔積液”收住。查體：聽診雙肺呼吸音低，心尖搏動正常，心音有力，未聞及病理性雜音，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹部柔軟，上腹部有深壓痛，無反跳痛及肌緊張，無液波震顫，無震水音，肝脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，移動性濁音陽性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。查血：白細胞7.4×109/L、中性粒細胞6.06×109/L、淋巴細胞0.73×109/L、紅細胞4.49×1012/L、血紅蛋白129g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶11U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶17U/L、總蛋白76.3g/L、白蛋白37.4g/L、肌酸激酶37.1U/L肌酸激酶同工酶11.9U/L、乳酸脫氫酶259U/L、C反應蛋白107.9mg/L、CA125＞1000.0U/mL、CA15-3 40.45U/mL、CA72-4 10U/mL、NSE 24.64ng/mL，結(jié)核菌特異性細胞免疫檢測陰性、結(jié)核抗體IgM陰性，結(jié)核抗體IgG陰性、尿常規(guī)提示：隱血+尿紅細胞計數(shù)25/μL，腎功、血糖、血脂、心肌酶、甲狀腺功能、肝炎病毒抗體、心電圖檢查均未見異常，胸部平片提示：左肺下野纖維條索灶、雙側(cè)胸腔積液，全腹+盆腔強化CT提示：小腸壁彌漫性水腫增厚考慮炎性改變，腹盆腔積液，胃鏡檢查提示：淺表性胃炎。腹部+婦科+下肢彩超提示：副脾、腹腔積液、絕經(jīng)后子宮、雙下肢靜脈未見明顯血栓。

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查等診斷為腹腔積液、淺表性胃炎。為進一步明確腹水來源，行腹腔穿刺術。腹腔引流液生化：腹水總蛋白54.1g/L、腹水白蛋白27.3g/L、腹水糖3.92mmol/L、腹水乳酸脫氫酶325U/L、腺苷脫氨酶49U/L、結(jié)核桿菌DNA定量檢測陰性，腹水圖片中均未找到惡性腫瘤細胞，暫不考慮為結(jié)核，給予對癥支持治療，因患者癥狀未見緩解，腫瘤標志物CA125＞1000.0U/mL、CA15-3 40.45U/mL、CA72-4 10U/mL、NSE 24.64ng/mL，建議行PET-CT檢查以明確診斷。結(jié)果提示：右緣附件區(qū)FDG代謝局灶性異常增高，考慮惡性腫瘤（卵巢來源），雙肺及胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移，縱隔及右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹盆部腹膜、網(wǎng)膜、系膜多發(fā)增厚并FDG代謝增高，考慮有活性的腫瘤組織腹盆腔種植轉(zhuǎn)移?；颊吣壳霸\斷考慮為腹腔惡性腫瘤并多發(fā)轉(zhuǎn)移，多學科會診建議行腹腔鏡下腹腔探查術取活檢以明確病變性質(zhì)，探查腹腔見：腹腔盆腔內(nèi)中量淡血性腹水，小腸腸管擴張，腹壁、盆腔、膈肌、腸系膜、肝圓韌帶可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫物，向患者家屬交代病情后行腹腔腫物活檢，術后病理提示：（腹腔）慢性肉芽腫性炎（圖1）。抗酸分枝桿菌免疫熒光染色陽性（圖2）。真菌免疫熒光染色陰性（-）：鏡下未見真菌。明確診斷為腹腔結(jié)核、胸壁結(jié)核。術后給予抗結(jié)核治療。2月后隨訪，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

圖1 術后病理切片HE染色×400

圖2 術后病理切片電鏡×400

2 討論

腹腔結(jié)核是肺外結(jié)核的常見形式，主要是發(fā)生于腹腔腹膜及各臟器，常見病變器官是小腸、結(jié)腸、腹膜以及腸系膜等［1］。結(jié)核桿菌可以通過多種方式累及腹部，胃腸道通過攝入感染的痰液以及牛奶，胃腸道黏膜層可被細菌感染并在黏膜下層淋巴組織中形成上皮樣結(jié)節(jié)，幾周后結(jié)節(jié)干酪樣壞死、潰爛，進而向深層臨近淋巴結(jié)及腹膜擴散。結(jié)核病灶從身體其他部位擴散到腹部實體器官、腎臟、腹膜以及淋巴結(jié)等或從感染病灶直接擴散到鄰近器官，最后也可以通過淋巴管道傳播。

腹腔結(jié)核是一種難以診斷的疾病，常有非特異性癥狀［2］，對于腹腔結(jié)核的診斷臨床上主要包括以下幾點：①長達兩周左右的高熱，抗生素干預無效；②不明原因的腹水；③血沉檢測加速。腹腔結(jié)核的診斷除了依靠患者腹腔積液常規(guī)化驗以及臨床癥狀與體征，最常用的方法為結(jié)核桿菌檢測［3］，老年人、嬰幼兒、嚴重營養(yǎng)不良、HIV感染等群體均可出現(xiàn)假陰性，靈敏度不夠理想。有學者指出，肺外結(jié)核患者的T細胞斑點實驗陽性率相對比肺結(jié)核患者要低，提出此觀點可能是肺外結(jié)核患者只存在小部分的致敏T淋巴細胞循環(huán)于患者的外周血中，導致檢測難度大，陽性率偏低的現(xiàn)象［4］。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）中結(jié)核組與惡性組腹膜病變代謝均增高，且二者差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是由于結(jié)核性腹膜炎性反應或肉芽腫性病灶中巨噬細胞和淋巴細胞增生活躍，造成其與腫瘤細胞攝取18F-氟脫氧葡萄糖水平相近［5］。對于不明原因腹腔積液的患者，PET可相對有效地評價腹腔積液性質(zhì)，值得臨床推廣，但對于疑似腹膜結(jié)核患者，應密切結(jié)合臨床資料和其他檢查以減少誤診［6］。通過開腹或腹腔鏡腹膜活檢才是腹腔結(jié)核診斷的金標準［7］。因此，在臨床對于疑診腹腔結(jié)核但缺乏診斷依據(jù)的患者，及時行腹腔鏡檢查可以早期明確診斷，避免不必要的常規(guī)檢查，使患者得到及時有效的治療。

分析本例誤診原因如下：①已伴隨低熱、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，臨床醫(yī)生主觀考慮為其他疾病導致。②此病的起病隱匿，基層醫(yī)生水平高低不一，臨床醫(yī)生對本病及其并發(fā)癥認識不足。③腹腔結(jié)核并非有肺或其他部位結(jié)核病史。④過分依賴檢查結(jié)果，未仔細鑒別診斷進而誤診。防范措施如下：①腹腔結(jié)核多見于年輕患者，出現(xiàn)低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀時，應注意進行結(jié)核方面的相應檢查。②以腹部隱痛、腹脹就診時，捫及腹部可有腹部揉面感及輕度腹膜刺激征，而腹腔腫瘤患者可無此體征，③腹腔結(jié)核的一般實驗室檢查無特異性，血沉不是結(jié)核活動期不會升高，結(jié)核菌素實驗以及T細胞斑點試驗對診斷有幫助，但應注意個體差異。④農(nóng)村以及貧困地區(qū)人民生活水平相對較低，對感染結(jié)核有一定的關系［8］。

綜上所述，由于診斷試驗的敏感性不理想、疾病的細菌性和腹水的稀釋作用，直接對腹腔結(jié)核進行微生物診斷是一項挑戰(zhàn)［9］，臨床應加強對腹腔結(jié)核的了解，要對病史追蹤并與婦科相關疾病加以鑒別，尤其是近幾年結(jié)核病的發(fā)病趨勢有所增加，對于腹腔積液以及盆腔積液要結(jié)合病史、癥狀、體征綜合檢查以進行鑒別診斷，盡可能減少腹腔結(jié)核的誤診。