董海濤

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷類型，隨著參與體育活動(dòng)人群和車禍發(fā)生率的上升，脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)［1］，通常需要手術(shù)治療，非手術(shù)治療常導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，特別是膝關(guān)節(jié)纖維化損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和功能［2］。手術(shù)干預(yù)以重建交叉韌帶、促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為目的，成為治療的最佳選擇。目前手術(shù)方式多樣，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成為主流趨勢(shì)，但不同術(shù)者對(duì)于手術(shù)入路有不同選擇。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年10月我院采用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療18例膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者，其中男性7例，女性11例，年齡27～54歲，平均（40.94±7.56）歲。所有患者經(jīng)過體格檢查和影像學(xué)檢查，診斷為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。見圖1。

圖1 術(shù)前影像學(xué)

1.2 手術(shù)方法 腰麻后，患者取仰臥位，右下肢束氣囊止血帶。碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪手術(shù)單，屈膝90°。常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板結(jié)構(gòu)，股骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)，前、后交叉韌帶結(jié)構(gòu)。后將關(guān)節(jié)鏡鏡頭通過后交叉韌帶與股骨內(nèi)側(cè)的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，使用黑色留置針穿刺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，通過關(guān)節(jié)鏡觀察穿刺針進(jìn)針位置，建立后內(nèi)側(cè)入路。一個(gè)入路偏內(nèi)在高位，置入工作通道，一個(gè)緊貼脛骨平臺(tái)作為觀察通道（圖2A）。通過后內(nèi)側(cè)入路觀察，見后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，骨折塊向上移位，骨折斷端嵌頓軟組織（圖2B）。使用刨削器、等離子刀徹底清理骨折斷端，使用大彎血管鉗，從前路復(fù)位骨折塊。用1.0mm克氏針臨時(shí)固定，C-型臂透視骨折復(fù)位良好，植入空心加壓螺釘固定（圖2C、D），再次透視骨折復(fù)位良好。于前路再次探查，見前、后交叉韌帶張力良好，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔?？p合，包扎傷口后，下肢伸直位支具固定，安返病房。

圖2 手術(shù)過程及術(shù)后X線表現(xiàn)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢支具固定于伸直位2周，術(shù)后4周去除治具外固定，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)到120°。術(shù)后即開始主動(dòng)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)，第3周開始逐步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，并開始部分負(fù)重行走，術(shù)后8周可完全負(fù)重行走。術(shù)后3月、6月及1年復(fù)查，并隨訪Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分。

1.4 療效評(píng)定 采用Lysholm評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能［3］，該評(píng)分滿分為0～100分，分值越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。采用IKDC評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)及韌帶情況［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)中出血量約1mL，無血管、神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（9.94±1.43）個(gè)月。復(fù)查X線片顯示骨折復(fù)位良好（如圖2E、F），術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分較術(shù)前增加（P＜0.05），術(shù)后18例患者均恢復(fù)良好，后抽屜試驗(yàn)均為陰性。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分，±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分，±s）

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3 討論

PCL起自脛骨髁間隆起的后方，止于股骨內(nèi)髁的外面，可防止脛骨向后移動(dòng)，是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)軸［5，6］。因此，PCL損傷后不僅可造成關(guān)節(jié)直向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，還可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步松弛，造成局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定，甚至導(dǎo)致退行性骨性關(guān)節(jié)炎，所以對(duì)于后交叉韌帶損傷患者通常推薦手術(shù)治療［7，8］。過去，通常選用切開復(fù)位內(nèi)固定，但是，近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)成為目前最主要的治療手段。

目前，在治療后交叉韌帶損傷中，常用關(guān)節(jié)鏡入路主要有前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)常規(guī)入路，添加后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路。與前幾種入路相比，雙后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)視野可以克服開放手術(shù)的盲區(qū)，能夠直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷，也方便關(guān)節(jié)鏡器械操作，并且可以觀察到骨折塊固定后的穩(wěn)定程度，有利于骨折固定及術(shù)后康復(fù)，同時(shí)可有效避免腓總神經(jīng)損傷，是一種較安全、方便的手術(shù)入路選擇［9，10］。本研究選擇雙后內(nèi)側(cè)入路，利用空心加壓螺釘修復(fù)后交叉韌帶損傷，此螺釘操作簡(jiǎn)單，且具有良好的抓持力及加壓作用，在操作中可軸向加壓使骨折緊密對(duì)合，促使骨塊固定穩(wěn)定可靠［11］。

本研究患者均采用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路，利用空心加壓螺釘固定，術(shù)中操作簡(jiǎn)便，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折復(fù)位良好，術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且查體后抽屜試驗(yàn)均呈陰性，取得滿意療效。因此，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種安全、有效且操作簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，值得臨床推廣。