劉文斌 張繼青 黃生輝

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046

由于運動健身與競技的增加，肩關節(jié)創(chuàng)傷人群逐漸增加，使得肩關節(jié)手術逐年增加。肩關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、損傷輕恢復快、安全等特點，正逐漸替代傳統(tǒng)開放式手術［1-2］。肩關節(jié)鏡手術過程中可以進行控制性降壓，有利于保持手術視野清晰，促進患者術后康復。但是由于其特殊的手術體位、術中需控制性降壓等，對患者呼吸循環(huán)可產生一定影響，為此對于麻醉的要求比較高［3-4］。全身麻醉雖可滿足手術要求，但是存在術后疼痛劇烈、用藥量大、循環(huán)波動大等不足［5］。臂叢神經阻滯聯(lián)合全身麻醉可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，減輕應激反應，保持患者血流動力學穩(wěn)定，減輕對呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能產生的負面影響［6］。而隨著超聲技術的發(fā)展，超聲應用可提高神經阻滯的成功率，有利于麻醉藥物在神經鞘中的擴散情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］。右美托咪定為常見的麻醉輔助藥物，具有恢復時間快、不良反應小等特點，但是患者術后容易出現(xiàn)疼痛及神經損傷等情況。瑞馬唑侖結構屬苯二氮 類藥物，為一種短效GABAA受體激動劑，有利于促進患者蘇醒，恢復患者的認知功能，從而降低疼痛及神經損傷等可能性。本研究探討與分析了甲苯磺酸瑞馬唑侖在老年肩部手術的麻醉效果及安全性，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至12月在本院進行肩關節(jié)鏡手術的患者60例，隨機分為觀察組與對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術部位、ASA分級、手術時間等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 入選標準 納入標準：①年齡20～70歲，擇期行肩關節(jié)鏡手術；②病情穩(wěn)定；③溝通和理解能力均正常；④無肩袖手術史；⑤ASAⅠ～Ⅱ級；⑥知情同意本研究；⑦單側手術。排除標準：①已知乙肝或丙肝患者或乙肝病毒攜帶者、COVID-19檢查陽性者；②已知對苯二氮 類藥物過敏者，或者存在應用此類藥物的禁忌證者；③術前24h使用阿片類藥物，神經阻滯失敗者；④長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史患者；⑤妊娠與哺乳期婦女；⑥肝腎功能異常、凝血功能異常。

1.3 麻醉方法 所有患者都給予超聲引導臂叢神經阻滯聯(lián)合全身麻醉，術前禁食12h。入室后開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征，在全身麻醉誘導前10min行超聲引導臂叢神經阻滯，將高頻線陣超聲探頭垂直于頸動脈搏動處，固定探頭。在三條神經干周圍注射0.2%羅哌卡因20mL，對照組注射右美托咪定（國藥準字H20090 248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1μg/kg，術中持續(xù)泵注丙泊酚和右美托咪定，手術結束前30min停止泵注。觀察組注射甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20190034）1μg/kg，術中持續(xù)泵注丙泊酚和瑞馬唑侖，手術結束前30min停止泵注。手術結束時連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，把芬太尼100μg加至稀釋生理鹽水100mL中，泵速2mL/h，持續(xù)泵注。

1.4 觀察指標（1）記錄兩組各神經支配區(qū)麻醉起效時間，其中操作完成至各神經支配區(qū)痛覺消失的時間為麻醉起效時間。（2）麻醉效果［6］。優(yōu)：手術期間患者沒有任何應激反應產生，患者表情自然，術后無并發(fā)癥出現(xiàn)；良：手術期間患者出現(xiàn)程度輕微應激反應，患者表情較自然，術后無并發(fā)癥出現(xiàn)；差：無達到上述標準甚或惡化?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.0%。（3）在術后1d、2d、3d采用視覺模擬評分法（VAS）評分患者的疼痛程度，評分越低表明疼痛程度越輕。（4）記錄兩組術后拔管時間、蘇醒時間與住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 選取SPSS16.00軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，對比采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者各神經支配區(qū)起效時間比較 兩組患者在麻醉中都無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組腋神經、尺神經、正中神經、橈神經、皮神經麻醉起效時間都短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各神經支配區(qū)起效時間比較（min，±s）

表2 兩組患者各神經支配區(qū)起效時間比較（min，±s）

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2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組的麻醉效果優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較（例）

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較 觀察組術后1d、2d、3d的疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（分，±s）

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（分，±s）

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2.4 兩組患者術后恢復情況比較 觀察組術后拔管時間、蘇醒時間與住院時間都短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

表5 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

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3 討論

肩關節(jié)手術為臨床常見手術，術中多需要采用超聲引導臂叢神經阻滯聯(lián)合全身麻醉。其中臂叢神經阻滯能為肩關節(jié)手術提供良好的圍手術期鎮(zhèn)痛，對于患者的身心影響比較?。?］。臂叢神經阻滯的目的在于使用更短的時間，以盡量小的代價達成一個盡量完善的阻滯，其中關鍵在于準確的解剖定位和局麻藥在神經周圍的均勻擴散［9］。特別是超聲技術具有動態(tài)觀察、操作方便、無創(chuàng)傷、定位準確的特點，可實時監(jiān)控進針過程和麻醉藥物擴散情況，也可清楚顯示臂叢神經四個解剖斷層的結構，從而提高阻滯效果［10］。本研究顯示，觀察組的腋神經、尺神經、正中神經、橈神經、皮神經麻醉起效時間都短于對照組，麻醉效果優(yōu)于對照組。從機制上分析，甲苯磺酸瑞馬唑侖是咪達唑侖的類似物，其在咪達唑侖的結構上引入可以代謝的丙酸甲酯側鏈。瑞馬唑侖也作用于GABAA受體，抑制神經元電活動，產生鎮(zhèn)靜作用，也可增強含有γ亞基的GABAA受體活性，使得機體內細胞內膜電位增大而產生超極化，導致機體興奮性下降，從而提高麻醉效果，提高麻醉起效時

間［11］。

臂叢神經和膈神經非常接近，超聲引導下喙突旁臂叢神經阻滯能加快麻醉起效時間，同時并不延長麻醉持續(xù)時間［12］。但肩關節(jié)鏡手術過程中所要求的體位較特殊，術中需要實施控制性降壓干預，術后容易出現(xiàn)疼痛狀。超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉，可以產生預先鎮(zhèn)痛效果，能夠阻止外周損傷沖動向中樞進行傳輸，降低應激反應發(fā)生的可能性，從而減少全麻藥物的應用劑量［13-14］。本研究顯示，觀察組術后1d、2d、3d的疼痛VAS評分低于對照組。從機制上分析，甲苯磺酸瑞馬唑侖具有阻滯時間長、起效快、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能等優(yōu)點，可產生感覺和運動阻滯分離的現(xiàn)象，有利于患者術后早期功能鍛煉，從而緩解患者的疼痛感覺。神經阻滯復合全身麻醉可以明顯降低肩關節(jié)鏡手術患者的應激反應，可以有效阻滯肩部手術區(qū)域，也有利于保持術中生命體征平穩(wěn)，可起到良好的鎮(zhèn)痛作用［15］。本研究顯示觀察組術后拔管時間、蘇醒時間與住院時間均短于對照組。從機制上分析，超聲引導臂叢神經阻滯可讓多條靶神經均可準確注射麻醉藥物，使藥物均勻擴散到神經束表面［16］。甲苯磺酸瑞馬唑侖的應用有利于縮短阻滯起效時間，增加阻滯時效，促進患者恢復自主運動能力，從而有利于患者康復。由于人力與時間的限制，本研究納入的病例比較少，且沒有進行多時間點分析，將在后續(xù)研究中進行探討。

總之，甲苯磺酸瑞馬唑侖在老年肩部手術中的應用有很好的安全性，能提高麻醉效果，加快神經阻滯時間，促進緩解患者疼痛，有利于患者康復。