陳璐，王用，邢玉龍，劉華英，趙先靜，諸雯

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高及人類疾病譜的演變，冠心病發(fā)病率逐年增高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療冠心病的主要手段，但術(shù)中需應(yīng)用大劑量對(duì)比劑如碘克沙醇、碘海醇、碘海醇等，而對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞造成的毒性作用如腎髓質(zhì)缺血、氧自由基的產(chǎn)生、炎癥反應(yīng)是造成對(duì)比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）的重要原因。目前臨床關(guān)于CIN的發(fā)病機(jī)制尚無確切定論。CIN是人體血肌酐（serum creatinine，Scr）水平在注射對(duì)比劑48～72 h內(nèi)超過44 μmol/L或較基礎(chǔ)值增加25%［1-2］，患者常表現(xiàn)為尿量減少、心力衰竭癥狀加重，一般需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Scr水平來確診。老年患者多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，且血管病變復(fù)雜，因此老年腎功能不全患者PCI后CIN發(fā)生率較高［3-4］，而早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)CIN對(duì)減少主要不良心血管事件、降低致殘率及死亡率具有重要意義［5］，其中水化治療是目前臨床公認(rèn)的有效預(yù)防CIN的基本措施［6-7］，但是目前尚無統(tǒng)一的方法，常用的有術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液。有研究表明，對(duì)老年輕度腎功能不全患者應(yīng)用對(duì)比劑之前及之后數(shù)小時(shí)靜脈水化優(yōu)于使用對(duì)比劑之前即刻和之中短時(shí)間靜脈水化［8］。但靜脈水化增加了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)和患者靜脈留置針的不適感以及患者術(shù)前、術(shù)后的行動(dòng)不便，而口服水化則更加簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)，然而目前關(guān)于口服水化對(duì)腎功能不全患者PCI后CIN影響的報(bào)道較少。本研究旨在比較口服水化與靜脈水化對(duì)老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN的預(yù)防效果，并分析其影響因素，以期為臨床醫(yī)生及早、準(zhǔn)確地診斷和預(yù)防CIN提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是前瞻性研究。連續(xù)性選取2018年10月—2020年5月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬鼓樓醫(yī)院高淳分院收治的老年冠心病并輕度腎功能不全患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～89歲；（2）根據(jù)簡(jiǎn)化經(jīng)腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算60 ml/min＜估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜89 ml/min；（3）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（4）行擇期PCI；（5）配合完成治療，患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1周內(nèi)使用對(duì)比劑者；（2）腎功能異常需透析者；（3）術(shù)前使用腎毒性藥物者；（4）對(duì)比劑用量＞300 ml者；（5）對(duì)本研究使用的對(duì)比劑過敏者；（6）有明顯胃腸道不適，不能耐受術(shù)后飲水者；（7）甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者。根據(jù)水化方式將所有患者分為口服水化組和靜脈水化組，各45例。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬鼓樓醫(yī)院高淳分院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后統(tǒng)一發(fā)放有刻度的飲水杯及量杯，準(zhǔn)備好固定透明的水杯，服用統(tǒng)一發(fā)放的溫開水?？诜M患者于PCI前6 h至PCI后6 h口服溫開水1 500 ml，PCI前6 h以1 ml·kg-1·h-1的速率口服，余下溫開水在患者PCI后回病房后飲完，告知患者每次飲水以不出現(xiàn)胃部不適為宜。靜脈水化組患者于PCI前6 h至PCI后6 h內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，滴速為 1 ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、吸煙史（既往累計(jì)或連續(xù)吸煙超過6個(gè)月以上定義為有吸煙史）、合并癥（高血壓、糖尿病）、CIN發(fā)生情況、消化道不適發(fā)生情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、空腹血糖、尿酸、Scr〕、心功能指標(biāo)〔左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）〕、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量、β2-微球蛋白、胱抑素C、水化方式。CIN的定義為使用對(duì)比劑后Scr水平升高并超過44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高＞25%，并可排除其他原因所致的急性腎功能損傷［1-2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口服水化組和靜脈水化組患者臨床資料比較 靜脈水化組患者消化道不適發(fā)生率低于口服水化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、有吸煙史者占比、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、CIN發(fā)生率和TC、LDL-C、HDL-C、TG、空腹血糖、尿酸、Scr、NT-proBNP、β2-微球蛋白、胱抑素C水平及LVEF、LVEDV、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 口服水化組和靜脈水化組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the oral hydration group and the intravenous hydration group

2.2 CIN組和非CIN組患者臨床資料比較 根據(jù)患者擇期PCI后是否發(fā)生CIN將其分為CIN組21例和非CIN組69例。CIN組患者BMI、糖尿病發(fā)生率及LDL-C、胱抑素C水平高于非CIN組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非CIN組，對(duì)比劑用量大于非CIN組，β2-微球蛋白水平低于非CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、有吸煙史者占比、高血壓發(fā)生率、消化道不適發(fā)生率和TC、HDL-C、TG、空腹血糖、尿酸、Scr、NT-proBNP水平及LVEF、LVEDV、水化方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN發(fā)生情況作為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、對(duì)比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 CIN組和非CIN患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the CIN group and non-CIN group

表3 老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of CIN in elderly coronary heart disease patients complicated with mild renal insufficiency after selective PCI

3 討論

老年冠心病患者發(fā)病率較高，多采用PCI，但術(shù)中需要使用大劑量的含碘對(duì)比劑，外加老年患者多合并慢性腎臟病等多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致腎臟對(duì)對(duì)比劑的清除能力下降，因此該類人群術(shù)后CIN發(fā)生率較高［9-10］。目前臨床針對(duì)CIN尚無特殊、有效的治療藥物和手段，但臨床常采用靜脈水化和口服水化預(yù)防CIN，主要藥物包括鉀離子通道開放劑（尼可地爾）、維生素C、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、抗氧化劑、他汀類藥物等［11-12］。不同方案及途徑的水化療法均可預(yù)防CIN，其可保證腎臟血流通暢，降低對(duì)比劑對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性作用、腎小管處對(duì)比劑濃度，促進(jìn)對(duì)比劑排泄等［13-14］。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑安全使用委員會(huì)指出，靜脈水化對(duì)CIN的預(yù)防效果優(yōu)于口服水化［15］?！缎难芗膊》乐沃改虾凸沧R(shí)2009》［16］指出，如果患者無法進(jìn)行口服水化，則應(yīng)考慮在對(duì)比劑給藥前6～12 h、給藥后4～12 h給予靜脈水化，但速度及劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，口服水化組和靜脈水化組患者CIN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但靜脈水化組患者消化道不適發(fā)生率低于口服水化組，與既往研究結(jié)果一致［17-18］，表明口服水化與靜脈水化的老年冠心病并輕度腎功能不全患者CIN發(fā)生率相當(dāng)，但靜脈水化可更有效地降低患者消化道不適癥狀發(fā)生率。侯曉平等［19］在不同水化方式防治老年CIN的研究中發(fā)現(xiàn)，高齡、心功能降低者更易發(fā)生CIN，而水化療法可有效地改善患者腎功能，尤其是靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液更為有利。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、對(duì)比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的獨(dú)立影響因素。國(guó)外HELGASON等［20］研究結(jié)果顯示，對(duì)比劑用量與CIN發(fā)生呈正相關(guān)，每增加100 ml的對(duì)比劑用量，CIN發(fā)生率則增加12.28%；當(dāng)合并腎功能不全患者的對(duì)比劑用量超過150 ml時(shí)，其CIN發(fā)生率則會(huì)增加5倍以上。

綜上所述，口服水化與靜脈水化對(duì)老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN的預(yù)防效果相當(dāng)，但靜脈水化可更有效地減少患者消化道不適癥狀，而糖尿病、對(duì)比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的獨(dú)立影響因素。但本研究為單中心研究，納入樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，且未納入患者用藥情況進(jìn)行對(duì)比、分析，因此結(jié)論可能存在一定偏倚，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、完善觀察指標(biāo)、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：陳璐、王用進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；邢玉龍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳璐、劉華英、趙先靜、諸雯進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；陳璐、王用撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；陳璐負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。