呂潔

（北大醫(yī)療魯中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東淄博 255400）

帕金森病是一種好發(fā)于中老年人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病。該病的臨床表現(xiàn)包括典型運(yùn)動癥狀及非運(yùn)動癥狀，非運(yùn)動癥狀主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，常發(fā)生于帕金森病早期，其中約一半患者可發(fā)展為帕金森癡呆，有較高的致殘率及致死率，嚴(yán)重威脅老年群體的生活質(zhì)量[1-2]。單純藥物治療帕金森癡呆的作用有限，臨床研究指出，有效的康復(fù)訓(xùn)練輔助藥物治療有助于改善帕金森癡呆患者認(rèn)知功能與運(yùn)動功能障礙，改善相關(guān)癥狀[3]?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)用于帕金森癡呆患者的研究報道較多[4-5]，但多為普適性干預(yù)方案，均未體現(xiàn)個性化，而帕金森癡呆患者具有不同的個性特征及文化背景，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案難以適合所有患者。該研究選擇2018年1月—2019年12月該院收治的68例帕金森癡呆患者為研究對象，采用分組對照研究的方式，探討個性化康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北大醫(yī)療魯中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的68例帕金森癡呆患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合帕金森癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；癡呆程度為輕度或中度；伴有輕度認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度癡呆者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；合并重要臟器嚴(yán)重疾患者；生活完全不能自理者。該研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組34例。觀察組中，男19例（55.88%），女15例（44.12%）；年齡64~79歲，平均年齡（72.18±4.53）歲；病程1~4年，平均病程（2.36±0.47）年；癡呆程度：輕度23例（67.65%），中度11例（32.35%）；受教育年限為3~12年，平均為（7.45±3.26）年；內(nèi)科合并癥：糖尿病11例（32.35%），高血壓13例 （67.65%），高脂血癥9例（26.47%）。 對照組中，男20例（58.82%），女14例（41.18%）；年齡65~80歲，平均年齡（72.54±4.62）歲；病程1~4年，平均病程（2.41±0.52）年；癡呆程度：輕度24例（70.59%），中度10例（29.41%）；受教育年限3~11年，平均為（7.32±3.41）年；內(nèi)科合并癥：糖尿病10例（29.41%），高血壓14例（41.18%），高脂血癥8例（23.53%）。兩組患者性別、年齡、病程、癡呆程度、受教育年限、內(nèi)科合并癥比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用鹽酸多奈哌齊分散片（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080381，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，初始計量為1片/次，1次/d，第2個月開始可根據(jù)情況追加藥物劑量至2片/次，1次/d，連續(xù)服用12周。根據(jù)病情遵醫(yī)囑聯(lián)合降壓、調(diào)脂、降糖等治療。

對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括飲食指導(dǎo)、生活自理能力干預(yù)、用藥指導(dǎo)及監(jiān)督、安全防護(hù)、病情觀察及出院后隨訪等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用個性化康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）個性特征評估：患者入院后24~48 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)與患者及家屬進(jìn)行溝通，并查閱相關(guān)病歷資料，除了解患者性別、年齡、病程、內(nèi)科合并癥及癡呆程度外，還要詳細(xì)了解患者的文化背景、性格特征、家庭條件、日常飲食、生活自理能力、治療依從性、社會角色適應(yīng)情況，制定符合患者個性特征的個性化康復(fù)訓(xùn)練方案。（2）注意力訓(xùn)練：按照患者的喜好，采用數(shù)瓜子、猜數(shù)字、下棋等游戲方式，訓(xùn)練患者對某一特定事物的注意力。30 min/次，1次/d，5次/周。 （3）記憶力訓(xùn)練：可在家屬配合下，讓患者回憶以往生活中印象深刻的事情，責(zé)任護(hù)士可反復(fù)引導(dǎo)患者回憶事件發(fā)生的地點(diǎn)、時間、人物，必要時給予患者照片、視頻、紀(jì)念品等特征性物件提醒，達(dá)到訓(xùn)練患者記憶的目的。訓(xùn)練20 min/次，1次/2 d，3次/周。（4）語言功能訓(xùn)練：組織患者按照自己意愿選擇參與集體聊天、大聲讀報紙、討論新聞等活動，對語言障礙嚴(yán)重者，借助圖文并茂的漫畫、圖片等，引導(dǎo)患者反復(fù)閱讀或描述。訓(xùn)練30 min/次，2 d/次，3次/周。（5）運(yùn)動功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練等，訓(xùn)練30 min/次，1次/d，5次/周。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）智力狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用簡易智力狀態(tài)檢查 （mini-mental state examination,MMSE）[7]量表評估兩組患者的智力狀態(tài)。該量表涵蓋語言、計算、記憶、定向能力及注意力狀態(tài)等30個檢查項(xiàng)目。MMSE總分30分，27~30分為正常，＜27分說明存在智力障礙，分?jǐn)?shù)越高表明智力狀態(tài)越好。

（2）認(rèn)知功能：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （Montreal cognitive assessment,Mo-CA）[8]評估兩組患者的認(rèn)知功能。MoCA總分均為30分，該量表涵蓋視空間/執(zhí)行、命名、語言、抽象、注意、延遲記憶及定向力7個評估項(xiàng)目，評定≥26分為認(rèn)知功能正常，＜26分為存在認(rèn)知障礙。分?jǐn)?shù)越高表明智力或認(rèn)知功能越好。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用統(tǒng)一帕金森病評分量表 （unified Parkinson’s disease rating scale,UPDRS）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，該研究選取量表中的日常生活能力（13條目）、精神行為和情緒（4條目）及運(yùn)動功能（14條目）作為觀察指標(biāo)，每條目評分0~4分，0分為正常，4分為最差。分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料等用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后智力狀態(tài)評分比較

比較兩組干預(yù)前的MMSE評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組的MMSE評分高于該組干預(yù)前，且高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；比較對照組干預(yù)前后的MMSE評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE評分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)4周后t值 P值觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值11.69±6.37 11.28±6.50 0.263 0.794 14.76±5.99 12.01±5.28 2.008 0.049 2.047 0.508 0.045 0.613

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較

比較兩組干預(yù)前的MoCA評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組的MoCA評分均高于各組干預(yù)前，且觀察組MoCA評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)4周后t值 P值觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值17.54±2.46 17.69±2.52 0.248 0.805 21.20±3.32 19.18±2.45 2.855 0.006 5.165 2.472 0.000 0.016

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

比較兩組干預(yù)前的日常生活能力、精神行為與情緒、運(yùn)動功能評分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組的各項(xiàng)評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后UPDRS評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者干預(yù)前后UPDRS評分比較[（±s），分]

時間 組別 日常生活能力 精神行為與 運(yùn)動功能情緒干預(yù)前（n=34）干預(yù)4周后（n=34）觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值34.23±4.13 34.21±4.04 0.020 0.984 28.57±3.24 31.13±3.46 3.149 0.002 9.45±1.13 9.49±1.22 0.140 0.889 6.15±0.87 7.89±1.03 7.525 0.000 35.51±4.47 35.49±4.52 0.018 0.985 28.76±3.49 32.53±3.57 4.403 0.000

3 討 論

帕金森癡呆具有較高的致殘性，患者除椎體外系功能障礙所致的運(yùn)動癥狀外，還伴有不同程度的認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為注意力下降、記憶提取障礙及執(zhí)行功能障礙等，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。采取有效的干預(yù)措施可延緩帕金森癡呆患者的病情進(jìn)展，對改善患者生活質(zhì)量尤其重要[12]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可塑性[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，帕金森癡呆患者在接受藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合有效、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，在改善認(rèn)知功能障礙方面可獲得事半功倍的效果[14]。但癡呆患者思維遲緩，加之患者個性特征和喜好不同，參與康復(fù)鍛煉的依從性往往較差[15]。個性化康復(fù)訓(xùn)練是建立在充分評估的基礎(chǔ)上，對患者反復(fù)實(shí)施針對其個性特征的注意力、記憶力、語言及運(yùn)動功能訓(xùn)練，所有康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目均以符合患者喜好或意愿為前提，能夠提高患者參與康復(fù)的依從性，從而發(fā)揮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑作用。MMSE評分可反映個體智力水平，MoCA評分可反映個體認(rèn)知功能。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組的MMSE、MoCA評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明個性化康復(fù)訓(xùn)練方案有助于改善帕金森癡呆患者的智力水平及認(rèn)知障礙程度。

帕金森癡呆患者普遍存在生活質(zhì)量低下的問題[16]，患者表現(xiàn)為運(yùn)動癥狀、認(rèn)知功能障礙的同時，多伴有精神行為癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及壽命，也加重了家庭和社會負(fù)擔(dān)[17-18]。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組日常生活能力、精神行為與情緒、運(yùn)動功能評分均低于對照組，表明對患者實(shí)施個性化康復(fù)訓(xùn)練方案，有助于提高患者平衡功能和運(yùn)動能力，提高日常生活能力，改善帕金森癡呆患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，個性化康復(fù)訓(xùn)練有助于改善帕金森癡呆患者的智力水平及認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量。但該研究的觀察周期較短，有待于日后延長觀察時間，進(jìn)一步探討個性化康復(fù)方案對帕金森癡呆患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響。