張銀崧

（廣州市花都區(qū)新雅街雅瑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，廣東廣州 510800）

腦卒中主要是因腦部血管破裂或堵塞，導(dǎo)致腦組織供血不足繼而引起腦組織損傷的疾病。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦卒中后患者的神經(jīng)功能和肢體功能等都會(huì)有一定程度的下降，其中吞咽功能障礙是常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]。腦卒中吞咽功能障礙患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食或飲食嗆咳、發(fā)音費(fèi)力、進(jìn)食困難、咽下梗阻感等癥狀，易導(dǎo)致肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。在治療期間進(jìn)行有效的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者改善吞咽功能障礙，恢復(fù)其神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量[3]。該研究選取該院2019年8月—2020年8月收治的150例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，探討綜合康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的150例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的腦卒中史，且經(jīng)過(guò)MRI及CT等檢查存在顱內(nèi)病灶；患者飲水過(guò)程中或飲水后有咳嗽、吞后聲音嘶啞等吞咽障礙癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤；咽喉部有局部病變；患者近期采用過(guò)鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等影響吞咽功能的藥物；患者有精神疾病，難以正常溝通或者交流。該研究已獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉該研究并簽署知情同意書(shū)。

將患者隨機(jī)分為兩組，每組75例。常規(guī)組中，男性42例，女性33例；年齡46~78歲，平均年齡（61.10±4.34）歲。研究組中，男性41例，女性34例；年齡46~77歲，平均年齡（61.13±4.37）歲。比較兩組的一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理：包括監(jiān)測(cè)患者生命體征；做好用藥指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給予患者改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物；做好患者的心理護(hù)理及飲食護(hù)理等。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練。先進(jìn)行咽部冰刺激和空吞咽訓(xùn)練。隨后采用屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)及喉抬高訓(xùn)練進(jìn)行聲門(mén)關(guān)閉訓(xùn)練，訓(xùn)練20 min/次，1次/d。完成后囑患者取仰臥位，將頭抬高30°，頭部向前屈曲，開(kāi)始吞咽糊狀食物，逐漸換為稀流質(zhì)、半固體及固體食物，進(jìn)食量要合適，不宜過(guò)多，進(jìn)行該攝食訓(xùn)練的時(shí)候要注意點(diǎn)頭吞咽或側(cè)屈等吞咽技巧。訓(xùn)練20 min/次，1次/d，每周進(jìn)行5 d。（2）吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者將手指放置在甲狀軟骨上，進(jìn)行吞咽，感受甲狀軟骨向上運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員可先將患者的手指放在自己的甲狀軟骨上進(jìn)行感受，再指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，20下/次，2~3次/d。 （3）舌部肌肉訓(xùn)練。指導(dǎo)患者伸出舌尖，舔上下唇，進(jìn)行舌尖擺動(dòng)，必要時(shí)可以采用壓舌板輔助運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練5 s，共進(jìn)行10 min。（4）發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙唇撅起發(fā)“唔”，舌尖頂下顎發(fā)“咦”，張口發(fā)“啊”，每個(gè)音節(jié)發(fā)聲持續(xù)5 s，連續(xù)訓(xùn)練5~10次，每天2~3組。（5）屏氣發(fā)聲訓(xùn)練。囑患者坐在椅子上，將胸廓固定，深吸氣，屏氣，閉緊聲門(mén)，呼氣發(fā)聲。協(xié)助患者將雙手支撐在椅面，進(jìn)行推壓動(dòng)作，增加吐氣的程度。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練20遍/次，3次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)效果[4]：患者嗆咳、咳嗽等吞咽障礙全部或基本消失，無(wú)不適癥狀為顯效；患者嗆咳、咳嗽等吞咽障礙有所緩解，存在一定程度的不適癥狀為有效；患者未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）功能評(píng)分。①美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Instituteof Health strokescale,NIHSS）評(píng)分[5]：包括意識(shí)、視野、四肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、感覺(jué)、面癱等項(xiàng)目，滿分為42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越高。②吞咽X線電視透視檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）評(píng)分[6]：根據(jù)患者是否可以將食物順利送入咽喉，在咽喉期有無(wú)停留，環(huán)咽肌是否正常開(kāi)腹及吞咽過(guò)程是否有誤咽、食物殘留及滲透進(jìn)行評(píng)分，重度記為0分，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的吞咽功能障礙越嚴(yán)重。③Burke吞咽障礙篩查量表評(píng)分[7]：包括正常進(jìn)食程序改變、卒中急性期發(fā)生肺炎、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、不能進(jìn)食正常食量的一半、雙側(cè)大腦半球卒中等7項(xiàng)，每項(xiàng)陽(yáng)性記為1分。分?jǐn)?shù)越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)}表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

研究組的干預(yù)總有效率為97.33%，高于常規(guī)組的78.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組的干預(yù)效果[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后的相關(guān)評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組的NIHSS評(píng)分和Burke評(píng)分均低于各組干預(yù)前，VFSS評(píng)分均高于各組干預(yù)前，且研究組的NIHSS評(píng)分和Burke評(píng)分均低于常規(guī)組，VFSS評(píng)分高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的相關(guān)評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后的相關(guān)評(píng)分比較[（±s），分]

注：與常規(guī)組干預(yù)后比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間NIHSS評(píng)分VFSS評(píng)分 Burke評(píng)分常規(guī)組（n=75） 干預(yù)前干預(yù)后t值P值研究組（n=75） 干預(yù)前干預(yù)后t值P值12.48±2.53 9.27±2.12 8.422 0.000 12.39±2.56 6.13±1.78*17.387 0.000 3.47±0.96 5.43±1.04 11.993 0.000 3.45±0.91 7.24±0.78*27.385 0.000 5.52±1.02 3.76±0.99 10.723 0.000 5.48±0.98 1.86±0.83*24.411 0.000

3 討 論

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率逐漸增加，該病對(duì)神經(jīng)功能的損傷較大，容易導(dǎo)致殘疾和死亡，威脅患者的身心健康[8]。由于該病會(huì)損傷患者的腦組織，可能影響患者的吞咽功能，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。吞咽功能障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者易出現(xiàn)嗆咳和誤吸等，可導(dǎo)致吸入性肺炎，加重病情。因此，在腦卒中后對(duì)吞咽障礙進(jìn)行早期診斷和治療，可以幫助改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[9]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在治療期間采用有效的護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可幫助其恢復(fù)神經(jīng)功能，改善吞咽功能障礙。

該研究探討腦卒中吞咽障礙患者采用綜合康復(fù)訓(xùn)練的效果。結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組的干預(yù)總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組的NIHSS評(píng)分和Burke評(píng)分均低于常規(guī)組，VFSS評(píng)分高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。說(shuō)明綜合康復(fù)訓(xùn)練可幫助改善患者的吞咽功能。吞咽功能訓(xùn)練可刺激局部感受器，防止咽部肌肉萎縮，改善相關(guān)肌肉群的靈活度和協(xié)調(diào)性，擴(kuò)張感覺(jué)皮層，改善腦部和咽喉部血流量，提高神經(jīng)沖動(dòng)，恢復(fù)受損的神經(jīng)，重建吞咽反射。猛烈吐氣發(fā)聲可以鍛煉聲門(mén)；發(fā)音訓(xùn)練可以促進(jìn)聲門(mén)的恢復(fù)[10]。通過(guò)訓(xùn)練，患者的口腔肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力得到提高，可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行反射性刺激，興奮皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)，促進(jìn)腦部血流量，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用綜合康復(fù)訓(xùn)練的效果良好，可提高干預(yù)效果，改善神經(jīng)缺損情況，提高吞咽功能，改善吞咽障礙，值得推廣。但該研究存在一定的不足之處，如研究時(shí)間短、樣本量少等。在后續(xù)研究中，可延長(zhǎng)研究時(shí)間，增加研究樣本量，以獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果，為腦卒中吞咽障礙患者的治療提供更加有效的依據(jù)。