耿芳

（淄博市臨淄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，臨淄區(qū)養(yǎng)老中心第一康復(fù)養(yǎng)老院，山東淄博 255400）

帕金森病的典型表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、步態(tài)異常等運動功能障礙及認(rèn)知功能障礙，65歲以上人群發(fā)病率為0.5%~3%，該病可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。帕金森病可使患者的認(rèn)知功能緩慢性、進行性下降，輕度認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于該病早期，表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中等，影響患者的日常生活及社交活動[2]。臨床研究顯示，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善帕金森病患者的認(rèn)知功能[3]。但在護理實踐中，由于患者文化背景及個性特征差異、康復(fù)訓(xùn)練的無序性、醫(yī)護人員實施訓(xùn)練的經(jīng)驗及方法存在較大差異等原因，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常達不到理想的康復(fù)效果。臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，針對某種具體疾病制定的標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的診療流程，醫(yī)護人員按路徑表實施診療和護理，在優(yōu)化衛(wèi)生資源的同時，可有效提升醫(yī)療和護理質(zhì)量[4]。該研究按照臨床路徑規(guī)范，根據(jù)帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的診療、護理及康復(fù)特點制定康復(fù)路徑表，選擇2018年1月—2019年12月入住該院的74例帕金森病認(rèn)知功能障礙患者為研究對象，旨在探討康復(fù)路徑應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住該院的74例帕金森病認(rèn)知功能障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)且分級為輕度[5]；接受教育年限≥3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：耳聾或視力嚴(yán)重障礙影響交流者；合并惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器疾病；合并腦血管病偏癱后遺癥等影響肢體運動者；死亡、轉(zhuǎn)院等各種原因?qū)е氯胱r間不足12周者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者監(jiān)護人均知曉該研究并簽署知情同意書。

將患者按照入住時間分為兩組，2019年1—12月入住的38例患者為研究組，2018年1—12月入住的36例為對照組。研究組中，男21例（55.26%），女17例（44.74%）；年齡63~78歲，平均年齡為（71.47±4.26）歲；病程1~3年，平均病程為（2.32±0.51）年；上學(xué)年限3~12年，平均（6.27±2.63）年。對照組中，男22例（61.11%），女14例（38.89%）；年齡64~76歲，平均年齡為（70.59±4.37）歲；病程1~4年，平均病程為（2.51±0.63）年；上學(xué)年限3~11年，平均（6.31±2.71）年。兩組基本資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：護理人員指導(dǎo)患者進行步行鍛煉、生活自理能力訓(xùn)練等，并組織患者參與娛樂活動，每周3~5次。具體訓(xùn)練項目及內(nèi)容由當(dāng)班護理人員自行制定。

研究組按照康復(fù)路徑進行康復(fù)訓(xùn)練。具體內(nèi)容如下：

（1）成立康復(fù)路徑訓(xùn)練小組。成員包括養(yǎng)老院護理人員、醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)師、醫(yī)院老年病科主治醫(yī)師。康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練項目的制定，護理人員在康復(fù)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練項目的具體實施，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情及轉(zhuǎn)歸的評估及診治。小組成員共同接受帕金森病疾病相關(guān)知識及康復(fù)知識、康復(fù)路徑理論及實施方法培訓(xùn)，共培訓(xùn)3次，每次培訓(xùn)60~90 min。

（2）設(shè)計帕金森病認(rèn)知功能障礙康復(fù)路徑表。小組成員共同設(shè)計《帕金森病認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)路徑表》，經(jīng)3次小組會議討論修改制定而成。見表1。

表1 帕金森病認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)路徑表

（3）康復(fù)路徑的實施：①實施前準(zhǔn)備：向患者及其監(jiān)護人介紹康復(fù)路徑表內(nèi)容，每項康復(fù)訓(xùn)練項目的方法及意義，取得患者及其監(jiān)護人配合。②實施頻率及時間：要求每例患者每周訓(xùn)練6 d，每日訓(xùn)練內(nèi)容共12項，合計訓(xùn)練時間70 min，可分上、下午或根據(jù)實際訓(xùn)練內(nèi)容在進餐、晨起進行。每周一至周六訓(xùn)練，周末休息。③實施后記錄及評價：護理人員為每例患者準(zhǔn)備一張康復(fù)路徑表執(zhí)行單，固定于患者床頭顯眼位置，每日完成康復(fù)訓(xùn)練后在訓(xùn)練日期及相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練項目后簽名，以防遺漏。對訓(xùn)練依從性差者分析查找原因，采用鼓勵、強化教育、家屬支持及康復(fù)訓(xùn)練依從性較好的患者現(xiàn)身說法提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，確保訓(xùn)練效果。

兩組患者均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)12周后，評估兩組患者的下列指標(biāo)：

（1）認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[6]評估，含8個維度，共11個條目，總分在0~30分，總分≥26分為正常，總分≥18分且＜26分為輕度認(rèn)知障礙。評分越高表示認(rèn)知功能越好。

（2）運動功能：采用統(tǒng)一帕金森病評定量表（uni fied Parkinson's disease rating scale,UPDRS）[7]評估，含14個項目，共25條目，總分在0~100分，評分越低表示運動功能越好。

（3）自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency,ESCA）[8]評估，含4個維度，共43條目，總分在0~172分，評分越高表示自我護理能力越好。

（4）生活質(zhì)量：采用帕金森病生存質(zhì)量問卷（Parkinson's disease quality of life,PDQL）[9]評估，含8個維度，共37條目，總分在37~185分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如MoCA、UPDRS、ESCA、PDQL評分等用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料如性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的認(rèn)知功能對比

干預(yù)前，兩組的MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，研究組的MoCA評分高于該組干預(yù)前，且研究組的MoCA評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組干預(yù)前后的MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后的MoCA評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后的MoCA評分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值21.14±2.27 21.09±2.32 0.094 0.926 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 5.363 0.647 0.000 0.520

2.2 兩組的運動功能對比

干預(yù)前，兩組的UPDRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，兩組的UPDRS評分均低于各組干預(yù)前，且研究組的UPDRS評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后的UPDRS評分比較[（±s），分]

表3 兩組干預(yù)前后的UPDRS評分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值48.96±5.45 49.57±5.26 0.489 0.626 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 26.410 29.688 0.000 0.000

2.3 兩組的自我護理能力對比

干預(yù)前，兩組的ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，研究組的ESCA評分高于該組干預(yù)前評分，且高于對照組干預(yù)后，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；比較對照組干預(yù)前后的ESCA評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后的ESCA評分比較[（±s），分]

表4 兩組干預(yù)前后的ESCA評分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值84.59±4.12 84.87±3.93 0.299 0.766 91.36±3.83 86.45±4.07 5.347 0.000 7.419 1.676 0.000 0.098

2.4 兩組的生存質(zhì)量對比

干預(yù)前，兩組的PDQL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，兩組的PDQL評分均低于各組干預(yù)前，且研究組的PDQL評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后PDQL評分比較[（±s），分]

表5 兩組干預(yù)前后PDQL評分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值93.56±10.18 92.94±10.47 0.258 0.797 132.49±9.68 98.75±8.32 16.039 0.000 17.083 2.607 0.000 0.011

3 討 論

帕金森病是一種常見的老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，迄今為止尚無可有效改善疾病癥狀的藥物，故在治療中應(yīng)聯(lián)合其他手段[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性比較強[11]，多項研究顯示[12-14]，康復(fù)訓(xùn)練能夠改善帕金森病患者的日常生活能力、運動癥狀及認(rèn)知功能等非運動癥狀，從而改善其生存質(zhì)量。但是在實際護理中，由于帕金森病認(rèn)知功能障礙、患者本身思維遲緩、個性特征差異較大，加之患者多伴有明顯焦慮、抑郁情緒，使得康復(fù)訓(xùn)練依從性普遍不高[15]；加之不同醫(yī)護人員指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練的項目及方法也存在差異，無法評價康復(fù)訓(xùn)練項目的數(shù)量和質(zhì)量，導(dǎo)致患者康復(fù)效果不佳。在上述背景下，如何提高帕金森認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，獲得同質(zhì)化的康復(fù)訓(xùn)練，保證康復(fù)訓(xùn)練的效果就顯得尤其重要。

康復(fù)路徑是在循證醫(yī)學(xué)及整體護理的基礎(chǔ)上對整個康復(fù)訓(xùn)練流程進行細(xì)化和分解，不僅確保了患者康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性，還使得康復(fù)訓(xùn)練更加規(guī)范化及精細(xì)化，保證康復(fù)訓(xùn)練的實施具有預(yù)見性及計劃性，使患者在正確的時間獲得科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，從而達到預(yù)期康復(fù)效果并控制醫(yī)療費用[16-18]。該研究中，利用康復(fù)路徑對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，首先是建立表格框架，將患者要接受的康復(fù)訓(xùn)練目的、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練頻率及時間均做出詳盡說明，讓患者在訓(xùn)練前就明確訓(xùn)練目標(biāo)[19]，有利于取得患者的主動配合，從而提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性。其次，護理人員嚴(yán)格按照康復(fù)路徑標(biāo)注的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練頻率，為患者實施記憶力、注意力、執(zhí)行力及日常生活能力培養(yǎng)等內(nèi)容的康復(fù)訓(xùn)練，并在完成訓(xùn)練后簽字，保證了不同護理人員實施康復(fù)訓(xùn)練時患者接受康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的同質(zhì)性，也避免了因工作繁忙而導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練項目的遺漏現(xiàn)象，確?？祻?fù)訓(xùn)練行為的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[20]。此外，制定的康復(fù)訓(xùn)練項目均具有趣味性、游戲性的特點，符合帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的性格特點，能夠提高患者訓(xùn)練依從性，確保獲得最佳的康復(fù)訓(xùn)練效果。

認(rèn)知功能障礙是帕金森病患者最突出的非運動癥狀之一,帕金森病患者確診后3~5年內(nèi)伴有輕度認(rèn)知功能障礙者高達20%~57%，表現(xiàn)為記憶力下降、執(zhí)行力下降、回憶功能受損等，影響患者日?；顒蛹吧钯|(zhì)量[21-22]。記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、智力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善患者的認(rèn)知功能障礙。自我護理能力是個體為了維持生命及健康而采取自我照護活動的一種能力。帕金森病輕度認(rèn)知障礙患者往往伴有明顯運動功能障礙，加之認(rèn)知障礙，導(dǎo)致患者生活自理能力明顯下降[23]，運動功能訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練有助于改善慢性病患者的生活自理能力。按照康復(fù)路徑指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，保證患者持之以恒進行科學(xué)訓(xùn)練，患者在護理人員指導(dǎo)和互動中參與各種康復(fù)訓(xùn)練項目，相當(dāng)于參加各種社會實踐活動，提高生活能力、運動能力和社會交往能力，能夠幫助患者更好地融入社會。

該研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，研究組的MoCA評分高于對照組，UPDRS評分低于對照組，ESCA評分高于對照組，說明康復(fù)路徑有助于提高帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能、改善其運動功能，并提高自我護理能力。帕金森病患者的生活質(zhì)量低下，而對該群體患者實施康復(fù)訓(xùn)練的終極目的就是改善患者的生存質(zhì)量，生活質(zhì)量與患者認(rèn)知功能、運動功能及生活自理能力息息相關(guān)[24]。該研究結(jié)果顯示，研究組的PDQL評分明顯高于對照組，說明康復(fù)路徑有助于提高帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，按照康復(fù)路徑對帕金森病認(rèn)知功能障礙患者進行康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善患者的認(rèn)知功能，增強其自我護理能力，提高運動功能，提升生活質(zhì)量。該研究不足之處在于樣本量相對較少，觀察周期較短，尚需進一步展開研究。