曾秀娣，李文英，謝桂娟，文春蘭，譚誠，劉陽優(yōu)

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東韶關(guān) 512000）

吞咽障礙是指患者的下頜、雙唇、咽喉等部位受損，導(dǎo)致進(jìn)食困難，是腦卒中后患者常見的功能障礙；長期吞咽障礙可能引發(fā)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床多采用吞咽障礙訓(xùn)練、咽部冰刺激等方式治療吞咽障礙，可有效調(diào)節(jié)患者局部舌肌的協(xié)調(diào)性與靈活性，提高吞咽相關(guān)肌群的力量，但部分患者療效不顯著。因此，聯(lián)合其他有效的治療措施改善患者的吞咽功能十分重要。低頻脈沖電刺激治療作為一種物理療法，主要是通過低頻脈沖電流刺激恢復(fù)患者吞咽反射的皮質(zhì)控制功能，激活舌肌、咽喉部肌群，加強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)吞咽反射弧的重建；同時(shí)在電刺激時(shí)囑患者主動(dòng)配合用力吞咽，可改善患者的吞咽功能。鑒于此，該研究選取2018年1月—2019年6月該院收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，探討低頻脈沖電刺激時(shí)用力吞咽聯(lián)合咽部冰刺激在其康復(fù)治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者，根據(jù)患者入院時(shí)間分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。觀察組中男16例，女14例；年齡48~74歲，平均年齡（56.60±2.53）歲；病程21~45 d，平均病程（32.59±3.86）d。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡47~73歲，平均年齡（56.43±2.81）歲；病程20~46 d，平均病程（32.44±4.02）d。兩組一般資料比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，繼發(fā)吞咽障礙；出現(xiàn)口舌歪斜、半身不遂等癥狀；治療后神志清醒、生命體征平穩(wěn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：低頻脈沖電刺激治療禁忌證者；存在嚴(yán)重出血傾向者；非腦卒中引發(fā)的吞咽功能障礙者；既往有咽喉部手術(shù)史或應(yīng)用金屬內(nèi)固定者。

1.3 方法

兩組患者入院后，均給予其常規(guī)藥物治療與基礎(chǔ)功能訓(xùn)練，如口唇肌訓(xùn)練，做縮唇呼氣、吸氣，重復(fù)練習(xí)5 min左右，或用嘴巴夾住吸管，做呼吸訓(xùn)練等。

1.3.1 對(duì)照組

基于常規(guī)訓(xùn)練，對(duì)照組聯(lián)合咽部冰刺激，方法如下：將5 mL檸檬汁置入30 mL溫水中，并將水放入冰箱中冷藏待用。訓(xùn)練前，囑患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，呈坐位，張開嘴巴，使用棉簽蘸取冰檸檬水，擦拭患者的軟腭、腭舌弓、腭咽弓、舌根及咽后壁，每個(gè)部位停留5 s左右，訓(xùn)練5組/次，2次/d，連續(xù)訓(xùn)練3周。

1.3.2 觀察組

基于對(duì)照組，觀察組聯(lián)合低頻脈沖電刺激時(shí)用力吞咽訓(xùn)練。選擇吞咽功能障礙治療儀[吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，型號(hào)：YS1002，常州雅思醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2260618號(hào)]，設(shè)置聯(lián)合治療模式。治療前使用酒精棉清潔患者的頸部皮膚，做好備皮工作；隨后在患者舌骨上區(qū)正中線的兩側(cè)放置電極，注意電極對(duì)稱；另在頦舌骨肌肌腹部位放置1個(gè)電極。儀器設(shè)置參數(shù)為：頻率60~80 Hz，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)頻率的大小，波寬為300μs，電流在20 mA以內(nèi)，脈沖頻率為300 Hz。治療期間，告知患者電刺激脈沖發(fā)出時(shí)用力吞咽，隨后放松肌肉10 s，重復(fù)治療。若患者因口干無法吞咽，可用注射器注入少量水，以濕潤口腔。治療20 min/d，連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前、治療3周后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA）[3]評(píng)估患者的吞咽功能，量表有3個(gè)維度，共計(jì)18~46分，分?jǐn)?shù)越低，表示患者的吞咽功能越好。

（2）治療前、治療3周后，采用反復(fù)唾液吞咽測試[4]記錄吞咽次數(shù)：患者取坐位，食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽作上舉、越過食指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽動(dòng)作，口干時(shí)，可在其舌面上滴注少許水，利于吞咽，囑患者盡快反復(fù)吞咽，記錄完成吞咽次數(shù)，30 s內(nèi)完成3次吞咽即可，次數(shù)越多，說明吞咽功能越好。統(tǒng)計(jì)兩組有效吞咽次數(shù)及吞咽速度。吞咽速度=30 s/吞咽次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，采用 χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽功能

治療前，兩組的SSA評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的SSA評(píng)分均低于各組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[（±s），分]

表1 兩組吞咽功能比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后t值 P值觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值37.12±3.25 37.08±3.19 0.048 0.962 22.16±3.08 26.91±3.37 5.699 0.000 18.300 12.004 0.000 0.000

2.2 有效吞咽次數(shù)、吞咽速度

治療前，兩組的有效吞咽次數(shù)、吞咽速度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的有效吞咽次數(shù)均多于各組治療前，吞咽速度均快于各組治療前，且觀察組的有效吞咽次數(shù)多于對(duì)照組，吞咽速度快于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組有效吞咽次數(shù)、吞咽速度比較（±s）

表2 兩組有效吞咽次數(shù)、吞咽速度比較（±s）

注：與各組治療前對(duì)比，*P＜0.05

時(shí)間 組別 有效吞咽次數(shù)（次） 吞咽速度（s/次）治療前治療后觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值1.95±0.23 1.91±0.25 0.645 0.522 3.54±0.47*3.01±0.40*4.704 0.000 15.60±1.84 15.98±2.09 0.748 0.458 8.63±1.15a 10.15±1.35a 4.695 0.000

3 討 論

腦卒中具有較高的致殘率，會(huì)危及患者的生命安全，患者經(jīng)治療可顯著降低病死率，但臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者伴有吞咽障礙等癥狀，日常生活中進(jìn)食較為困難，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前，臨床針對(duì)該病多采用吞咽訓(xùn)練，如咽部冰刺激可有效刺激患者軟腭等部位，鍛煉參與吞咽的相關(guān)肌群；同時(shí)冰刺激可使口腔溫度下降，繼而增加吞咽部位的敏感性，促使口腔周圍肌肉呈收縮狀，有效增加感覺信號(hào)的傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)元興奮，最終恢復(fù)傳導(dǎo)通路。但此類常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練周期較長，部分患者依從性較弱，無法堅(jiān)持訓(xùn)練，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期治療效果不佳。因此，臨床需選擇其他高效的治療方式。

吞咽功能障礙是指舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度出現(xiàn)異常，吞咽時(shí)相關(guān)肌群肌力下降，導(dǎo)致吞咽肌群節(jié)律性紊亂，吞咽啟動(dòng)困難，從而出現(xiàn)吞咽障礙，舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度減小，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，有效吞咽次數(shù)減少[5]。該研究中，觀察組治療后的SSA評(píng)分低于對(duì)照組，有效吞咽次數(shù)多于對(duì)照組，吞咽速度快于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示低頻脈沖電刺激時(shí)用力吞咽聯(lián)合咽部冰刺激可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高有效吞咽次數(shù)。分析其原因在于，低頻脈沖電刺激主要是通過刺激頸部神經(jīng)肌肉以收縮咽喉部肌肉，恢復(fù)肌群肌力，進(jìn)而改善吞咽功能。低頻脈沖電刺激治療時(shí)囑患者用力吞咽，可將人體的肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為視聽覺信號(hào)，利于患者主動(dòng)配合，強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，了解自身吞咽肌肉的力量及收縮情況，有效控制肌肉活動(dòng)，改善吞咽動(dòng)作；患者可通過練習(xí)學(xué)會(huì)吞咽動(dòng)作，促使神經(jīng)再生，誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)功能重組，繼而恢復(fù)吞咽反饋環(huán)路，提高患者吞咽功能[6-8]。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用低頻脈沖電刺激時(shí)用力吞咽聯(lián)合咽部冰刺激，可有效改善其吞咽功能，提高有效吞咽次數(shù)，值得臨床推廣。