劉秋霞

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇丹陽 212300）

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一。吞咽障礙易引起誤吸，影響患者營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良等的發(fā)生，對(duì)患者病情康復(fù)造成不良影響。目前臨床治療吞咽障礙尚無公認(rèn)的方法，主要通過常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等手段進(jìn)行干預(yù)[1-2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS）是一種通過刺激大腦神經(jīng)而達(dá)到相應(yīng)治療作用的無痛、無創(chuàng)的治療手段[3]。近年來的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[4]，rTMS可用于治療腦卒中后吞咽障礙，但目前對(duì)rTMS治療腦卒中后吞咽障礙的研究報(bào)道較少。基于此，該研究選取該院2019年12月—2020年10月收治的68例腦卒中后吞咽障礙患者，探析雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的68例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合臨床腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程不超過6個(gè)月；患者存在飲水嗆咳等吞咽障礙表現(xiàn)，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷存在吞咽障礙；患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，能配合完成研究內(nèi)容[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在癲癇病史；患者存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或溝通障礙；患者有心臟起搏器等金屬植入物。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者及家屬均知情同意該次研究項(xiàng)目。

將患者隨機(jī)分為兩組，每組34例。常規(guī)康復(fù)組中，男性18例，女性16例；年齡36~72歲，平均年齡（52.74±8.13）歲；病程2~6個(gè)月，平均病程（4.14±1.12）月。rTMS組中，男性19例，女性15例；年齡40~71歲，平均年齡（51.83±7.96）歲；病程2.5~6個(gè)月，平均病程（4.37±0.96）月。兩組患者的一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

常規(guī)康復(fù)組采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。具體措施為：（1）冰刺激：將醫(yī)用大棉簽蘸濕后放入冰箱冰凍2 h，協(xié)助患者取坐位或半臥位，指導(dǎo)其張口，然后使用冰凍棉簽進(jìn)行局部刺激，碰觸順序依次為兩側(cè)面頰、唇部、前后腭弓、軟腭、頰部、舌后壁等，每個(gè)部位停留5~10 s，動(dòng)作輕柔，避免患者發(fā)生嘔吐反射，冰刺激時(shí)間通常選擇患者餐前30 min。（2）吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，對(duì)著鏡子將食指放在喉結(jié)處做吞咽動(dòng)作，當(dāng)喉頭隨著吞咽上舉后再復(fù)位，即完成一次完整的吞咽訓(xùn)練。（3）面部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行大口咀嚼動(dòng)作及鼓腮、縮腮訓(xùn)練。（4）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻子吸氣，再用口緩慢呼氣。（5）舌肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者舌外伸，做上下左右、前伸、后退運(yùn)動(dòng)。（6）肩頸放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做上提及下垂雙肩運(yùn)動(dòng)，及側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)頸部運(yùn)動(dòng)。上述項(xiàng)目每日訓(xùn)練1次，5 d為1個(gè)療程，結(jié)束后休息2 d，連續(xù)治療4個(gè)療程[6]。

rTMS組在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用雙側(cè)rTMS治療。具體措施為：使用脈沖磁場(chǎng)刺激儀(四川君健萬峰醫(yī)療器械有限公司，ECS003523型，川械注準(zhǔn)20172210187)，先測(cè)定患者靜息態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold,RMT)，刺激強(qiáng)度選擇80%RMT，頻率選擇3 Hz，刺激部位為頭顱前外側(cè)皮質(zhì)，先患側(cè)后健側(cè)，雙側(cè)均采用真刺激 。每日1次，5 d為1個(gè)療程，結(jié)束后休息2 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療4個(gè)療程后對(duì)兩組患者的吞咽障礙干預(yù)情況進(jìn)行評(píng)估。

（1）康復(fù)總有效率：使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估療效。痊愈是指洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定為I級(jí)，患者無吞咽障礙表現(xiàn)；顯效是指洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定較治療前提高2級(jí)以上：有效是指洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定較治療前提高1級(jí)以上；無效是指未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?100%-無效率。

（2）吞咽功能：使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standardized swallowing assessment,SSA)評(píng)估患者吞咽功能情況，量表包括3部分，分值為18～46分，評(píng)分越低說明吞咽功能越好。

（3）吞咽障礙嚴(yán)重程度：使用吞咽障礙預(yù)后和嚴(yán)重度評(píng)估量表(dysphagia outcome and severity scale,DOSS)評(píng)估患者吞咽障礙嚴(yán)重情況，該量表分值為1～7分，評(píng)分越低說明吞咽障礙程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的康復(fù)總有效率對(duì)比

rTMS組的康復(fù)總有效率為94.12%，高于常規(guī)康復(fù)組的79.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者的康復(fù)總有效率

2.2 兩組的吞咽功能及吞咽障礙嚴(yán)重程度對(duì)比

比較兩組干預(yù)前的SSA評(píng)分、DOSS評(píng)分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，rTMS組的SSA評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組，而DOSS評(píng)分高于常規(guī)康復(fù)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 比較兩組患者的SSA及DOSS評(píng)分[（±s），分]

表2 比較兩組患者的SSA及DOSS評(píng)分[（±s），分]

組別SSA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后DOSS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后rTMS組（n=34）常規(guī)康復(fù)組（n=34）χ2值P值39.37±4.52 39.41±4.86 0.035 0.972 24.14±2.81 29.88±2.76 8.497 0.000 2.11±0.82 2.09±0.79 0.102 0.918 6.12±0.94 5.13±0.87 4.506 0.000

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)37%～78%，吞咽障礙易使患者發(fā)生脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等情況[7]。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床治療吞咽障礙的常用措施，通過針對(duì)性的局部訓(xùn)練及對(duì)參與吞咽的肌肉進(jìn)行刺激來達(dá)到改善吞咽功能的目的。近期研究發(fā)現(xiàn)，rTMS可用于吞咽障礙患者的治療，rTMS是一種通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性而達(dá)到治療目的的安全、無創(chuàng)無痛的腦刺激技術(shù)，目前被廣泛應(yīng)用于治療小兒腦癱、抑郁癥、睡眠障礙等，在腦卒中后吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等的康復(fù)治療中得到初步應(yīng)用[8-9]。腦卒中會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下行纖維造成較大損傷，而臨床研究發(fā)現(xiàn)，rTMS對(duì)吞咽中樞神經(jīng)元放電活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用[10]，因此，針對(duì)腦卒中后導(dǎo)致的吞咽障礙，rTMS有一定的改善作用。

該次研究中，給予常規(guī)康復(fù)組患者常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，給予rTMS組患者雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，得到結(jié)果：rTMS組患者的康復(fù)總有效率明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后，rTMS組的SSA評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組，而DOSS評(píng)分高于常規(guī)康復(fù)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，rTMS聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中患者吞咽障礙中的效果理想，且明顯優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙主要是因?yàn)樯窠?jīng)與大腦皮質(zhì)受到損傷，從而導(dǎo)致延髓麻痹[11]。rTMS可提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，活躍原來不活躍的突觸，從而使大腦吞咽皮質(zhì)功能重組，以此來改善吞咽功能。同時(shí)采取適當(dāng)?shù)耐萄士祻?fù)訓(xùn)練有助于鍛煉患者吞咽反射的協(xié)調(diào)性[12-13]。

綜上所述，rTMS聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善腦卒中患者的吞咽功能，提高康復(fù)效果，具有推廣價(jià)值。