郭敬山

（惠民縣人民醫(yī)院骨科，山東濱州 251700）

肱骨近端骨折是指累及肱骨上端部分的骨折，可發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨解剖頸、肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)，患者通常出現(xiàn)肩部腫脹、肩部疼痛、活動(dòng)受限、骨擦音等癥狀[1]。由于該病可能會(huì)合并其他問題，因此患者的功能恢復(fù)面臨較大挑戰(zhàn)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前治療肱骨近端骨折的常用術(shù)式，具有手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者術(shù)后未得到系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)欠佳[2]。早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可在術(shù)后各個(gè)階段為患者提供康復(fù)計(jì)劃，有助于緩解術(shù)后疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折愈合，是一項(xiàng)必不可少的康復(fù)療法[3]。該研究選取2017年8月—2019年8月該院收治的90例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，探討早期系統(tǒng)康復(fù)聯(lián)合髓內(nèi)釘治療的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院進(jìn)行治療的90例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、MRI等檢查確診為肱骨近端骨折；年齡68~85歲；均無精神異常、溝通障礙疾病，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重病癥的患者；體質(zhì)極度虛弱者；拒絕配合治療者。該次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍倬硎局椴⒑炇鹬橥鈺?。

根據(jù)隨機(jī)分組法將患者分為兩組，每組45例。對(duì)照組中，男22例，女23例；年齡69~85歲，平均年齡為（73.02±2.04）歲。觀察組中，男24例，女21例，年齡68~85歲，平均年齡為（72.24±3.5）歲。比較兩組患者的一般資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

兩組患者均接受髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，并由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)治療。在術(shù)前告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，如禁食水、保持清潔、忌煙酒等；在術(shù)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，普及術(shù)后護(hù)理、防護(hù)等知識(shí)，若患者及家屬有疑問，需及時(shí)進(jìn)行解答；用頸腕吊帶制動(dòng)患肢，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以減輕患肢疼痛；患肢制動(dòng)結(jié)束后，指導(dǎo)患者做患肢手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每日訓(xùn)練5~6次即可。術(shù)后康復(fù)治療療程為3個(gè)月。

觀察組患者術(shù)后采用早期系統(tǒng)康復(fù)治療，具體方法如下：（1）術(shù)前心理康復(fù)。在早期系統(tǒng)康復(fù)治療中，患者的心理建設(shè)必不可少，在術(shù)前除了告知其必要的術(shù)前及術(shù)后的注意事項(xiàng)外，還要主動(dòng)與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，在溝通中評(píng)估患者的心理狀態(tài)，可通過講解手術(shù)方式、舉出治療正面例子，增強(qiáng)患者的治療信心，最大程度地緩解其不良情緒，提高患者的治療配合度。（2）術(shù)后康復(fù)。①告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，增強(qiáng)患者的健康意識(shí)，有利于提高其康復(fù)訓(xùn)練的配合度[4]。②術(shù)后早期進(jìn)行手的主動(dòng)抓握訓(xùn)練、握拳及松手，各保持5~10 s后放松，捏實(shí)心拳或是手指各指完全伸直為準(zhǔn)，每組30個(gè)，每小時(shí)1組；還需進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，腕的主動(dòng)掌屈背伸練習(xí)以明顯的肌肉收縮為準(zhǔn)。③逐漸過渡到肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，以明顯肌肉收縮為標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行鐘擺訓(xùn)練，健手扶著桌子彎腰90°，術(shù)側(cè)肢體自然下垂，做畫圈練習(xí)，由小圈逐漸向大圈過渡；聳肩練習(xí)，整個(gè)肩部向上聳起至最高處保持5 s，然后放松，每組10個(gè)，每小時(shí)3組[5]。④當(dāng)患者的肩關(guān)節(jié)功能有一定程度的恢復(fù)后，可以雙手環(huán)抱，做含胸和擴(kuò)胸的訓(xùn)練，盡量做到最大角度，每組10個(gè)，每小時(shí)3組；雙手環(huán)抱，助力主動(dòng)的前屈練習(xí)，就是用健手抓住患肢，協(xié)助患肢主動(dòng)地進(jìn)行屈曲練習(xí)，角度盡量小于90°。⑤4~6周后，逐步增大訓(xùn)練的幅度，讓訓(xùn)練角度超過90°；適當(dāng)增加肢體的負(fù)重練習(xí)，進(jìn)行主動(dòng)的屈曲活動(dòng)，還可增加抗阻訓(xùn)練。需要注意的是，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)盡量保持有3~5分的疼痛，過度疼痛不利于康復(fù)，但未達(dá)到3~5分疼痛時(shí)，訓(xùn)練效果就不理想?？祻?fù)治療療程為3個(gè)月[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue score,VAS）評(píng)估患者治療后的肩關(guān)節(jié)疼痛情況，分?jǐn)?shù)0~10分，得分越高表示患者疼痛越劇烈。采用Contant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者治療后的肩關(guān)節(jié)功能，滿分100分，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。對(duì)比兩組患者治療后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用（±s）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練后VAS評(píng)分比較

觀察組康復(fù)訓(xùn)練后的VAS評(píng)分為(1.35±0.65)分，低于對(duì)照組的（1.75±0.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.151，P=0.002)。

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練后肩關(guān)活動(dòng)度比較

觀察組康復(fù)訓(xùn)練后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況對(duì)比[（±s），°]

表1 兩組康復(fù)訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況對(duì)比[（±s），°]

組別 前屈上舉 體側(cè)外旋 外展外旋觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值133.8±7.9 125.8±6.2 5.344 0.000 32.5±2.1 28.6±2.7 7.649 0.000 27.5±3.8 25.3±3.9 2.710 0.008

2.3 兩組康復(fù)訓(xùn)練后Contant-Murley評(píng)分、骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)情況比較

觀察組康復(fù)訓(xùn)練后的Contant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組，且骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。兩組患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

表2 兩組Contant-Murley評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組Contant-Murley評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別Contant-Murley評(píng)分（分） 骨折愈合時(shí)間（d）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值82.4±4.4 76.7±6.8 4.721 0.000 9.8±0.9 11.0±1.0 6.083 0.000

3 討 論

肱骨近端骨折是指累及肱骨上端部分的骨折，可發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨解剖頸、肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)以肩部腫脹、肩部疼痛、活動(dòng)受限、骨擦音等癥狀為主[4-5]。肱骨骨折經(jīng)對(duì)癥治療或手術(shù)治療后，遵醫(yī)囑行功能鍛煉，可獲得良好的預(yù)后效果。髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的效果較好，但由于頸骨折靠近肱骨上端，難以固定牢固，極易導(dǎo)致肩袖肌肉主動(dòng)收縮形成結(jié)節(jié)骨折移位，故需要配合系統(tǒng)、早期的康復(fù)訓(xùn)練才能將治療效果發(fā)揮到最佳[6]。常規(guī)康復(fù)治療以術(shù)后注意事項(xiàng)告知、術(shù)后健康教育、患肢減痛治療、功能訓(xùn)練為主，缺乏對(duì)患肢的功能訓(xùn)練，僅以患者患肢制動(dòng)結(jié)束后的簡單手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)為主，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，導(dǎo)致部分患者術(shù)后康復(fù)不佳[7]。早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療相比，具備系統(tǒng)性、科學(xué)性、完整性的特點(diǎn)，其訓(xùn)練在術(shù)前便已開始，將訓(xùn)練貫穿至整個(gè)治療期，力求縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)[8]。

該研究中，對(duì)照組、觀察組分別行常規(guī)康復(fù)治療、早期系統(tǒng)康復(fù)治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Contant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的效果更佳。早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練從患者手術(shù)之前便已經(jīng)開始，從心理康復(fù)到肢體康復(fù)，是一個(gè)系統(tǒng)的過程，在提高患者配合度的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的康復(fù)訓(xùn)練，可最大程度地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練遵循“循序漸進(jìn)”的原則，由專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練師評(píng)估患者的實(shí)際恢復(fù)情況，在不同階段指導(dǎo)其進(jìn)行合適的康復(fù)訓(xùn)練，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍，逐漸增強(qiáng)患肢功能[9]。

綜上所述，早期系統(tǒng)康復(fù)聯(lián)合髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折安全可靠且值得臨床推廣應(yīng)用。