刁正敏，萬(wàn)玉英

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院2018級(jí)； b.第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，南昌 330006)

多重耐藥菌(MDROs)是指臨床上使用三類(lèi)或以上抗菌藥時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，包括泛耐藥和全耐藥，常見(jiàn)的有CRE(耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌)、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、CR-PA(耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌)、VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌等特殊耐藥菌[1]。MDROs感染成為當(dāng)今威脅人類(lèi)健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題和安全難題，而且ICU的患者大多為危重、極危重病或大型手術(shù)患者，其病情重、病程長(zhǎng)、意識(shí)障礙、侵入性操作多[2-3]、抗菌藥物使用多[4]、免疫力差等，一旦發(fā)生多重耐藥菌感染易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患者生命。因此，如何在ICU更有效地控制MDROs感染具有重要意義。本研究探討了多學(xué)科協(xié)作(MDT)聯(lián)合危急值管理在防控ICU多重耐藥菌感染中的應(yīng)用價(jià)值及影響，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017—2019年ICU收治的400例患者為研究對(duì)象，將2017年1月至2018年6月ICU未施行MDT聯(lián)合危急值管理期收治的200例患者設(shè)為對(duì)照組，2018年7月至2019年12月施行MDT聯(lián)合危急值管理收治的200例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男103例，女97例；年齡20～82歲，平均(43.1±26.9)歲。觀察組男105例，女95例；年齡18～79歲，平均(42.7±27.2)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲；2)患者知情同意，且本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)多重耐藥菌感染時(shí)間超過(guò)6個(gè)月[5]；2)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)功能障礙性疾??；3)危重癥或參與研究期間死亡者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)MDROs防控管理。檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)MDROs后，電話通知臨床科室，醫(yī)生開(kāi)具隔離醫(yī)囑，護(hù)士立即采取MDROs防控措施，如手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等，臨床科室上報(bào)MDROs危急值于院感科，院感科到科室督查防控措施執(zhí)行情況并填寫(xiě)多重耐藥菌感染防控措施督查表。

觀察組實(shí)施以下MDT聯(lián)合危急值管理。

1)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制訂危急值報(bào)告制度、流程及登記本。①建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制：院感科專(zhuān)職人員每日對(duì)多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查、預(yù)警和控制，并在查閱文獻(xiàn)和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估項(xiàng)目包括3種及以上的疾病診斷、有基礎(chǔ)疾病、留置導(dǎo)管、行抗菌藥物治療、行激素治療、使用呼吸機(jī)、有植入物、住院時(shí)間在14 d以上、全身麻醉、行放化療等。②制訂危急值報(bào)告制度、流程及登記本：將有危急值意義的檢查項(xiàng)目納入危急值處理程序并按要求進(jìn)行報(bào)告。流程規(guī)定各醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確定危急值→檢驗(yàn)或檢查者立即電話通知臨床科室護(hù)士及院感科、上報(bào)醫(yī)院感染信息系統(tǒng)→接收者在第一時(shí)間將危急值告知經(jīng)管醫(yī)生，醫(yī)生識(shí)別并開(kāi)具隔離醫(yī)囑，開(kāi)展診療→護(hù)士立即落實(shí)相應(yīng)防控物品，包括隔離標(biāo)識(shí)、診療用具、防護(hù)用品、手消毒劑等，告知保潔人員并對(duì)家屬宣教→MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行查房、會(huì)診、現(xiàn)場(chǎng)督查。以上內(nèi)容記錄在危急值報(bào)告登記本上，并記錄接到危急值報(bào)告及處理的時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員雙方簽名。

2)建立MDT團(tuán)隊(duì)。由院感科牽頭，包括醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、總務(wù)科、傳染病科、信息科、臨床各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)等科室負(fù)責(zé)人為主要成員組建MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員均需5年及以上工齡并具有中級(jí)以上職稱(chēng)、臨床科室的科主任和護(hù)士長(zhǎng)，成員統(tǒng)一接受系統(tǒng)培訓(xùn)。院感科根據(jù)本院實(shí)際情況制定多部門(mén)參與感染控制制度及實(shí)施方案；并利用院感系統(tǒng)的預(yù)警信息排查感染類(lèi)型，采取醫(yī)院自制的專(zhuān)項(xiàng)督查表(圖1)，對(duì)各項(xiàng)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查、隱蔽性調(diào)查等。

圖1 多重耐藥菌感染防控措施現(xiàn)場(chǎng)督查表

3)MDT聯(lián)合危急值管理模式防控MDROs感染治療?；颊哌M(jìn)入ICU后通過(guò)癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病原微生物檢查結(jié)果等，判定其是否存在感染以及感染部位，上報(bào)臨床科室及院感科以開(kāi)展診療。MDT團(tuán)隊(duì)定期召開(kāi)會(huì)議、聯(lián)合查房、病例分析，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解決、事后分析和總結(jié)，并對(duì)整改后的各項(xiàng)措施進(jìn)行督查。

4)護(hù)理人員管理。MDT團(tuán)隊(duì)定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分批次的醫(yī)院感染防控培訓(xùn)教育，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染等相關(guān)性護(hù)理知識(shí)，講明造成醫(yī)院感染的易感因素以及相關(guān)護(hù)理措施，提高護(hù)理人員醫(yī)院感染的防控意識(shí)；護(hù)理部及院感科制定并實(shí)施一套感染預(yù)防和控制標(biāo)準(zhǔn)，包括無(wú)菌操作原則、手衛(wèi)生、重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)院感染的預(yù)防和控制標(biāo)準(zhǔn)，并定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)。要求護(hù)理人員合理使用抗菌藥物，明確抗菌藥物作用機(jī)理、應(yīng)用原則和使用特點(diǎn)，明確不同藥物之間的配伍禁忌，并遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌送檢以及藥敏試驗(yàn)，結(jié)合抗菌藥物的特點(diǎn)遵醫(yī)囑用藥；要求護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，發(fā)放護(hù)士行為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)理工作操作規(guī)程，并確保無(wú)菌物品有效滅菌，無(wú)菌操作前后需要規(guī)范消毒洗手。其中院感科、護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面知識(shí)的考核，對(duì)于考核不及格者，進(jìn)行及時(shí)溝通同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)教育，確保每一位護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)了解到位。

5)強(qiáng)化培訓(xùn)。由院感科組織全員培訓(xùn)及臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員的專(zhuān)場(chǎng)培訓(xùn)，內(nèi)容為多重耐藥菌感染預(yù)防知識(shí)、MDROs醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方案及工作流程、消毒隔離措施、相關(guān)的法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)指南等；對(duì)保潔人員及物業(yè)公司管理人員進(jìn)行清潔、消毒方法培訓(xùn)，以保證環(huán)境與物體表面清潔與消毒效果[6]。培訓(xùn)結(jié)束后定期實(shí)施考核[7-8]，要求培訓(xùn)率及考試合格率均需達(dá)到管理要求。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組院內(nèi)感染與MDROs感染發(fā)生率、MDROs檢出率、MDROs感染防控措施落實(shí)率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用及抗菌藥物使用情況?？咕幬锸褂们闆r包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物限定日劑量(DDD值)、抗菌藥物使用金額占比及藥占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染、MDROs感染情況

觀察組治療期間院內(nèi)感染發(fā)生率、MDROs感染發(fā)生率及MDROs檢出率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1—2。

表1 2組院內(nèi)感染、MDROs感染發(fā)生率比較

表2 2組MDROs檢出率比較

2.2 MDROs感染防控措施落實(shí)情況

觀察組多重耐藥菌感染各項(xiàng)防控措施落實(shí)情況均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 2組MDROs感染防控措施落實(shí)情況比較

2.3 ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用

觀察組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.4 2組抗菌藥物使用情況比較

觀察組抗菌藥物使用率、DDD值、抗菌藥物使用金額占比、藥占比均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 2組抗菌藥物使用情況比較

3 討論

MDT、危急值管理是多年來(lái)國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)同的新興醫(yī)學(xué)管理模式，為醫(yī)療模式、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理帶來(lái)了新思路[9]。危急值管理能集合一系列有檢驗(yàn)危急值基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有研究[10]表明，提高防控措施依從性及精簡(jiǎn)危急值報(bào)告流程是降低醫(yī)院感染發(fā)生的有效措施。臨床上僅靠院感科的感染管理干預(yù)和檢驗(yàn)科對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)無(wú)法達(dá)到較好的感染防控效果，有研究[11]報(bào)道MDRO防控應(yīng)建立多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，從而提高M(jìn)DROs防控措施落實(shí)的及時(shí)性及有效性。ICU的患者多具有病情重、病程長(zhǎng)、侵入性操作多、抗菌藥物使用多、免疫力差等特點(diǎn)，一旦發(fā)生MDROs感染易危及患者生命，而ICU一直是MDROs感染發(fā)生的集中地，并有逐年升高的趨勢(shì)[12-13]。因此，ICU的多重耐藥菌防控工作一直是院內(nèi)感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)[14]。將多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合危急值管理，并充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)，使各部門(mén)在工作中相互溝通、合作、督促，使各學(xué)科之間實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提高感染防控效率，最終不斷提高專(zhuān)業(yè)醫(yī)療水平和進(jìn)一步推動(dòng)多專(zhuān)業(yè)、多學(xué)科融合發(fā)展。

在未實(shí)施MDT聯(lián)合危急值管理前，臨床醫(yī)護(hù)人員及院感科專(zhuān)職人員未能在第一時(shí)間掌握檢驗(yàn)科發(fā)出的MDROs信息，導(dǎo)致醫(yī)生未及時(shí)開(kāi)具隔離醫(yī)囑及護(hù)士未及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，增加了MDROs在院內(nèi)的傳播的可能。本研究結(jié)果顯示將多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合危急值應(yīng)用到ICU的多重耐藥菌感染防控中，通過(guò)組建MDT團(tuán)隊(duì)并定期召開(kāi)會(huì)議、聯(lián)合查房、病例分析、對(duì)各項(xiàng)感染防控措施的落實(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查等方式，嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度及MDROs感染的各項(xiàng)防控措施，明顯減少了MDROs感染的發(fā)生及院內(nèi)傳播，多重耐藥菌感染防控措施落實(shí)率較實(shí)施前顯著提高，ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用，抗菌藥物使用率、DDD值、抗菌藥物使用金額占比、藥占比均低于實(shí)施前，有效改善了醫(yī)院的MDRO感染的發(fā)生情況，與相關(guān)研究[15-16]的結(jié)論一致。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作、危急值管理在MDROs感染防控工作中應(yīng)用效果顯著，改變了醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDROs檢驗(yàn)結(jié)果的認(rèn)知，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到MDROs感染是危及患者生命的危險(xiǎn)因素，可明顯提高M(jìn)DROs感染防控的效果。