張 琳，張盼盼

(鶴壁市人民醫(yī)院急診科，河南 鶴壁 458030)

創(chuàng)傷性休克是機(jī)體在遭受外力作用下，發(fā)生重要臟器損傷和出血現(xiàn)象，導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)有效循環(huán)血量急劇減少和血流灌注不足，及恐懼和劇烈疼痛等多種原因所致的綜合征[1]。創(chuàng)傷失血性休克導(dǎo)致機(jī)體灌注不足，嚴(yán)重威脅患者生命，其嚴(yán)重程度與失血量和速度有較大關(guān)系，若搶救不及時(shí)會(huì)增加死亡概率。由于創(chuàng)傷失血性休克的患者，病變相對(duì)嚴(yán)重且進(jìn)展速度較快，很多患者可能會(huì)出現(xiàn)重要臟器衰竭[2]，因此，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的患者要采取積極的急救措施。在目前急診創(chuàng)傷性休克的治療中，補(bǔ)液是臨床上最常用的治療方法，該方法主要通過(guò)給予患者體內(nèi)大量液體，增加患者血容量，減少機(jī)體缺血再灌注損傷，維持正常血壓。為此，本研究旨在探討不同液體復(fù)蘇方案對(duì)急診創(chuàng)傷失血性休克患者的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年10月鶴壁市人民醫(yī)院急診科收治的急診創(chuàng)傷失血性休克患者105例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組男30例，女22例；年齡18～65歲，平均(41.7±4.6)歲；受傷原因：暴力12例，交通事故40例；受傷至搶救時(shí)間15～60 min，平均(37.5±3.9)min。對(duì)照組男35例，女18例；年齡20～66歲，平均(43.9±5.7)歲；受傷原因：暴力23例，交通事故30例；受傷至搶救時(shí)間18～55 min，平均(36.8±4.6)min。2組患者的性別、年齡、受傷原因和受傷至搶救時(shí)間等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)年齡18～70歲；3)患者及家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)創(chuàng)傷前有其他部位外傷；2)有其他系統(tǒng)疾病或患有惡性腫瘤者。

1.2 治療方法

對(duì)2組患者進(jìn)行常規(guī)處理，評(píng)估患者病情，迅速判斷出血量和休克程度，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，建立靜脈通路。

對(duì)照組給予積極液體復(fù)蘇方案，以晶體液和紅細(xì)胞為主要補(bǔ)給液，補(bǔ)液至患者收縮壓在75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。

觀察組給予限制性液體復(fù)蘇方案，以膠體液、晶體液和7.5%氯化鈉溶液為主要補(bǔ)給液，能夠在最短時(shí)間內(nèi)使患者收縮壓恢復(fù)至100 mmHg左右。

1.3 觀察指標(biāo)

1)搶救療效：比較2組患者的搶救療效，包括24 h內(nèi)死亡、7 d內(nèi)死亡和搶救成功率。2)電解質(zhì)水平：抽取患者空腹靜脈血，比較2組治療前后血K+、Na+、Cl-和Mg2+水平的變化情況。3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：抽取患者空腹靜脈，采用酶標(biāo)免疫分析法測(cè)定2組患者治療前后去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)水平；采用血糖檢測(cè)儀測(cè)定2組患者治療前后空腹血糖(GLU)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 搶救療效

觀察組治療后搶救成功率為94.33%，顯著高于對(duì)照組的80.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.455 8，P=0.034 8)，見(jiàn)表1。

表1 2組搶救療效比較 n(%)

2.2 電解質(zhì)水平

2組治療后電解質(zhì)各指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后電解質(zhì)水平比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

2組治療后應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是臨床最常見(jiàn)危急重癥，患者在較短時(shí)間內(nèi)大量失血，嚴(yán)重者導(dǎo)致重要臟器衰竭，死亡率極高[4]。臨床治療創(chuàng)傷性失血性休克的患者，最常用的就是積極液體復(fù)蘇治療?；顒?dòng)性出血還未徹底止血前，若快速大量的補(bǔ)液，會(huì)迅速影響血管收縮，引起血管加速失血，還可能會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血功能的障礙，加重患者出血，脫落已形成的血凝塊，導(dǎo)致酸中毒和代謝功能紊亂[5]。因此，對(duì)于還未徹底止血的活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，又稱(chēng)為低壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，將血壓控制并維持在較低水平，嚴(yán)格控制輸入液體的速度，先徹底止血，能夠充分地調(diào)動(dòng)機(jī)體代償功能，未破壞機(jī)體自身凝血功能障礙的同時(shí)還能保障機(jī)體心、腦、腎等重要器官血流灌注，改善酸中毒和微循環(huán)，降低死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床治療創(chuàng)傷失血性休克最常用的方法是液體復(fù)蘇，早期給予患者快速大量的補(bǔ)液治療，能迅速提高患者收縮壓，增加患者血流灌注并維持微循環(huán)水平[6]?？傊皶r(shí)給予患者液體復(fù)蘇是對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的治療重點(diǎn)。常規(guī)積極液體復(fù)蘇方法在治療創(chuàng)傷失血性休克的患者中有一定的價(jià)值，但是仍有部分患者內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)代謝功能紊亂在搶救成功后，酸中毒和凝血功能障礙是最常見(jiàn)的不良影響。限制性液體復(fù)蘇治療效果更理想，大大提高了創(chuàng)傷性失血性休克的成功率，降低患者死亡情況。限制性液體復(fù)蘇可有效改善在大量補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)血液過(guò)度稀釋導(dǎo)致凝血功能異常的現(xiàn)象，維持血壓處于正常水平，保證患者體積中氧氣的供應(yīng)和血容量，改善酸中毒，提高患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率顯著高于對(duì)照組。

限制性液體復(fù)蘇能夠快速止血，早期對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克的患者進(jìn)行治療，能夠極大程度降低病死率，降低患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后，電解質(zhì)水平均較治療前低，但觀察組降低幅度顯著高于對(duì)照組。針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的治療過(guò)程，首先要嚴(yán)格地掌握患者病情，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查來(lái)選擇合適的液體進(jìn)行治療。創(chuàng)傷失血性休克患者在使用限制性液體復(fù)蘇治療時(shí)，能夠迅速對(duì)失血性休克的患者進(jìn)行止血，提高搶救成功率。限制性液體復(fù)蘇能夠顯著改善患者電解質(zhì)水平，使患者血管內(nèi)外迅速產(chǎn)生一個(gè)滲透壓梯度差[8]，改善患者血容量，維持患者電解質(zhì)處于正常水平。

創(chuàng)傷失血性休克的患者如果在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)行補(bǔ)液，會(huì)導(dǎo)致周?chē)匾鞴俳M織出現(xiàn)水腫，增加患者心臟的負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后，NE、COR、GLU水平均顯著低于治療前，但觀察組降低幅度顯著高于對(duì)照組。限制性液體復(fù)蘇治療過(guò)程中，先快速補(bǔ)液擴(kuò)容恢復(fù)機(jī)體各項(xiàng)功能，在改善患者重要臟器的循環(huán)過(guò)程中，改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。由于創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，其中，NE、COR和GLU均為敏感激素，創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致其水平升高。限制性補(bǔ)液能夠避免血液狀態(tài)被過(guò)度稀釋?zhuān)Ｗo(hù)機(jī)體凝血機(jī)制被破壞，降低酸中毒，還能阻斷神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)，降低應(yīng)激因子水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)能力[9]。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇能夠降低創(chuàng)傷性失血性休克患者病死率，維持患者血流灌注，降低酸中毒，改善應(yīng)激反應(yīng)。