鄧志強，龔菊萍，龍劍*

（1.撫州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江西 撫州 344000；2.撫州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科，江西 撫州 344000）

肺癌是一種發(fā)病率較高的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，多為家族聚集性發(fā)作，會導致患者出現(xiàn)咳血、痰中帶血、胸痛、喘鳴等癥狀，病死率較高[1]。肺癌可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，非小細胞肺癌的發(fā)病率較高，且多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時為中晚期，生存率較低。因此，對于中晚期非小細胞肺癌患者而言，單純的放療已無法滿足患者需求，可聯(lián)合多靶點酪氨酸激酶抑制劑安羅替尼、細胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑歐狄沃強化療效。但腫瘤細胞的免疫逃避可能會造成癌癥復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，降低療效。PD-1可調(diào)節(jié)免疫功能，防止自身免疫性相關(guān)疾病，細胞程序性死亡受體-配體1（programmed cell death-ligand 1，PDL1）表達與免疫反應密切相關(guān)[2]。但目前有關(guān)肺癌患者PDL1表達與免疫治療效果間關(guān)系的報道較少?；诖?，本研究對肺癌患者采取放療聯(lián)合安羅替尼治療，探究治療前后患者PD-L1表達水平變化與免疫治療療效相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年2月就診于本院的80例肺癌患者的臨床資料，將單純進行常規(guī)放療的40例肺癌患者納入對照組，將放療聯(lián)合安羅替尼治療的40例肺癌患者納入研究組。對照組男24例，女16例；年齡39～68歲，平均年齡（52.41±2.36）歲；癌變部位：左肺23例，右肺17例；病理類型：鱗癌9例，腺癌31例。研究組男23例，女17例；年齡40～68歲，平均年齡（52.60±2.32）歲；癌變部位：左肺24例，右肺16例；病理類型：鱗癌10例，腺癌30例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2018版）》[3]中非小細胞肺癌診斷標準；EGFR、Alk等驅(qū)動基因陰性；PDL-1表達水平＞1%，＜50%；經(jīng)二線治療及以上患者；預計生存期＞3個月。排除標準：6個月內(nèi)發(fā)生腦血管意外、肺栓塞等動靜脈血栓者；對放射性治療過敏者；合并其他部位癌癥者；存在自身免疫性疾病者；精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)放射治療。采取三維適形放射治療，儀器為6MV直線加速器（西門子，primus-h型號）。每次劑量為2 Gy，每周5次，治療6周。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上加用鹽酸安羅替尼膠囊（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20180004，規(guī)格：12 mg），每天早餐前口服12 mg，每天1次，連服2周后停藥1周；共治療6周。

1.2.3 PD-L1表達檢測 兩組均進行PD-L1水平檢測。所需材料為：上海麗臣商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的P4249Rb-h型兔抗人PD-L1抗體（1∶200）；乙二胺四乙酸（EDTA）抗原修復液（免疫組化法）（安徽雷根生物科技有限公司，滬食藥監(jiān)械（準）字2014第1400409號）；磷酸鹽（PBS）緩沖液（北京索萊寶科技有限公司，P1022）；DAB顯色液（DA1010型）、蘇木素（G1140型）均購自北京索萊寶科技有限公司。檢測方法為免疫組化染色法，具體步驟如下：將肺癌組織制成4μm左右的厚切片（15張），脫蠟處理后，利用梯度無水乙醇水化，清除標本內(nèi)源性過氧化物，再用EDTA抗原修復液修復，將標本置于高壓鍋中煮沸4 min，冷卻切片，再用PBS緩沖液沖洗切片，每次5 min，共沖洗3次。將一抗用抗體稀釋液稀釋至合適濃度后加入切片中，置于濕盒中，于4℃的冰箱中放置一晚，取出切片后于室溫下放置1 h，再用PBS緩沖液沖洗，每次5 min，沖洗3次，并甩干。再將適當濃度的二抗加入切片中，于濕盒中置于恒溫箱（37℃）中孵化30 min，取出后再次用PBS緩沖液沖洗3次，再將DAB顯色液加入其中，觀察切片顏色變化，染色5 min，待切片出現(xiàn)褐色或棕色時立即用水沖洗染色液，再用蘇木素重復染色3 min，清洗5 min，風干、封片。設(shè)置已知陽性切片為陽性對照組，PBS緩沖液代替一抗為空白對照組，由2名病理醫(yī)生共同診斷結(jié)果。

1.2.4 免疫治療 靜脈輸注3 mg/kg納武利尤單抗注射液（歐狄沃，Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG，批準文號S20180014，規(guī)格：40 mg/4 mL），每次持續(xù)60 min，每2周輸注1次，直至出現(xiàn)疾病進展或產(chǎn)生不可接受的毒性。

1.3 觀察指標 ①比較兩組治療前、治療6周后PD-L1水平升高率。②參照實體瘤療效評價標準（RECIST1.1）[4]比較兩組治療6周后療效：完全緩解，病癥全部消失；部分緩解：基線病灶長徑和減少≥30%；疾病穩(wěn)定：基線病灶長徑和減少≤29%，但無新增或新增≤20%；疾病進展：基線病灶長徑和增加＞20%或發(fā)現(xiàn)新病灶。緩解率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。③分析PD-L1表達水平變化與免疫治療療效相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗，相關(guān)性采用一般線性等級資料Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PD-L1水平升高率比較 治療6周后，兩組PD-L1表達均高于治療前，且研究組PD-L1水平升高率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PD-L1水平升高率比較[n（%）]

2.2 兩組治療效果比較 研究組肺癌緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.3 相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，免疫治療效果與治療后PD-L1水平高低呈正相關(guān)（r=0.460，P=0.000）。

3 討論

肺癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，病因尚未完全明確，吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露、遺傳、電離輻射等均可能引發(fā)肺癌。該病早期治療效果較好，而中晚期肺癌患者的預后通常較差，具有較高的癌癥復發(fā)率和癌細胞轉(zhuǎn)移率。因此，采取有效的治療方法對肺癌患者具有重要意義。中晚期肺癌患者多通過放射治療、免疫治療、靶向治療等延長生存期。但單純的放射治療效果不佳，多需聯(lián)合其他療法強化療效。

靶向治療是對癌細胞內(nèi)的一個基因片段或一個蛋白分子通過對應的治療藥物使癌細胞特異性死亡，但不影響周圍正常組織。安羅替尼為新型小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可有效抑制血小板衍生生長因子受體（platelet derived growth factor，PDGF）、干細胞因子受體（stem cell factor，SCFR）、血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）、纖維母細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）等靶點激酶活性，抑制VEGFR/FGFR/PDGFR介導的3條信號通路，進而抑制腫瘤細胞新血管的生成，抑制腫瘤生長。此外，干細胞因子為重要造血生長因子，其受體SCFR在腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲中具有不可忽視的作用，而安羅替尼可顯著抑制SCFR活性，阻斷其介導的信號通路傳導，阻礙癌細胞的增殖，進而抑制腫瘤生長。因此，放療結(jié)合安羅替尼治療中晚期的肺癌患者可有效提高療效。本研究結(jié)果顯示，治療6周后，研究組肺癌緩解率高于對照組（P＜0.05），說明放療聯(lián)合安羅替尼治療肺癌的療效較好。與斯曉燕等[5]研究結(jié)果一致。

作為免疫球蛋白的重要一員，PD-1在單核細胞、T細胞、間充質(zhì)干細胞中均有表達，可發(fā)揮免疫細胞識別抗原、調(diào)節(jié)外周組織免疫細胞功能的作用，進而維持機體正常的免疫應答反應。而PD-L1為PD-1的配體，定位于腫瘤浸潤的淋巴細胞或腫瘤細胞中，PD-L1在免疫反應中發(fā)揮負性調(diào)節(jié)作用[6]。而免疫治療主要是通過人為抑制或增強免疫功能達到治療癌癥的目的，PD-1/PD-L1的過度表達會影響免疫治療效果。歐狄沃為PD-1抑制劑，為我國首個免疫腫瘤藥物，可結(jié)合PD-1受體，阻斷PD-L1與PD-L2的相互作用，進而阻斷免疫抑制反應，對鉑類方案治療后疾病進展的晚期非小細胞肺癌患者具有顯著療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組PD-L1水平均高于治療前，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05），且經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，PD-L1表達水平高低與免疫治療效果呈正相關(guān)（r=0.460，P=0.000），說明肺癌患者放療聯(lián)合安羅替尼后PD-L1表達水平高低與免疫治療效果呈正相關(guān)，可通過提高患者PD-L1表達水平提高療效。分析原因為，PD-L1與腫瘤免疫逃逸密切相關(guān)，其可通過以下機制實現(xiàn)腫瘤免疫逃逸：①PD-L1可分泌大量IL-10及上調(diào)表面Fas配體促進CD8＋細胞毒性T淋巴細胞凋亡[7-8]。②PD-1/PD-L1通路可誘導毒性T淋巴細胞轉(zhuǎn)變，影響其能量代謝，使其轉(zhuǎn)為功能耗竭型T淋巴細胞，為癌細胞的免疫逃逸創(chuàng)造條件。③腫瘤上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化與癌細胞的轉(zhuǎn)移、侵襲、凋亡密切相關(guān)，PD-L1表達可減少癌細胞的上皮鈣黏蛋白含量，促進上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，進而加快癌細胞的免疫逃逸。傅博等[9]于研究中表明，肺癌細胞可通過增加PD-L1的表達促進與腫瘤浸潤淋巴細胞表面的PD-1結(jié)合，從而激活PD-1/PD-L1信號通路，抑制對腫瘤細胞的殺傷作用，進而造成腫瘤免疫逃逸的發(fā)生，因此，PD-L1的表達水平與預后密切相關(guān)。邱亞娟等[10]也于研究中分析64例小細胞肺癌患者的PD-L1的表達水平及其與預后的關(guān)系，免疫組化檢測后發(fā)現(xiàn)PD-L1在小細胞肺癌患者中的陽性表達率為60.9%，PD-L1陽性表達是小細胞肺癌的預后不良因素，靶向PD-L1的免疫治療對小細胞肺癌可能具有一定效果。但本研究結(jié)果也存在不足之處，如研究標本較少，可能影響研究結(jié)果的準確度，且PD-L1表達檢測時，可能因個人操作問題、環(huán)境問題等導致結(jié)果誤差，具體有待進一步研究。

綜上所述，肺癌患者放療聯(lián)合安羅替尼后PD-L1表達水平高低與免疫治療效果呈正相關(guān)，可通過提高患者PD-L1表達水平提高療效。