王軼倩

（遼寧省沈陽二四二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣不斷變化，腎病等檢出率不斷升高，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康。作為尿毒癥透析后多發(fā)性并發(fā)癥，尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床癥狀表現(xiàn)為血管與瓣膜鈣化、免疫功能紊亂、腎性貧血、腎性骨病等，會加大患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險，極大地?fù)p害患者的身心健康。于患者發(fā)病早期為其提供鈣受體激動劑、活性維生素D沖擊治療及磷結(jié)合劑等治療能取得較理想的病情控制效果，但部分患者對藥物治療敏感性較差，為促進(jìn)病情緩解，需進(jìn)行手術(shù)治療[1]?；诖?，本研究選取2018年10月至2019年1月本院收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者23例作為研究對象，觀察和分析患者應(yīng)用甲狀旁腺全切除與前臂移植術(shù)聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年1月于本院進(jìn)行手術(shù)治療的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者23例作為研究對象，其中男13例，女10例；年齡21～82歲，平均年齡（54.23±5.09）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：頸部彩色超聲檢查顯示患者甲狀旁腺增大數(shù)量≥1個；臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨痛；無凝血功能障礙；有持續(xù)高磷或高鈣血癥；ECT等檢查證實(shí)患者無異位甲狀旁腺；入組患者均無理解或表達(dá)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝心腦肺等臟器功能障礙者；并發(fā)其他代謝性疾病或自身免疫性疾病者；有嚴(yán)重精神障礙或意識模糊者；中途退出本研究者；有麻醉禁忌證者；嚴(yán)重代謝性疾病者[2]。

1.2 方法 全部患者實(shí)施甲狀旁腺全切除聯(lián)合前臂移植術(shù)，術(shù)前為患者實(shí)施心電圖、四肢骨骼片、胸片、生化、血常規(guī)檢查及超聲心動圖、肺功能和頸部血管彩超等檢查，評估患者手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前1周指導(dǎo)患者接受10%葡萄糖酸鈣靜脈補(bǔ)充、每天口服0.25μg活性維生素D3，確保患者血鈣水平＜3 mmol/L，術(shù)前為患者實(shí)施血液透析及低分子肝素抗凝[3]。全身麻醉后于患者甲狀腺區(qū)域做一領(lǐng)式切口，充分暴露甲狀腺后，探查甲狀腺旁腺腺體，完全切除病變甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)，術(shù)中實(shí)時監(jiān)測iPTH水平。在低溫狀態(tài)下保存切除組織并送病理組織學(xué)檢查。將質(zhì)地柔軟增生組織腺體切割成1 mm×1 mm×1 mm小片并種植于患者前臂無動脈靜脈內(nèi)瘺上臂三角肌內(nèi)，然后縫合皮膚及頸前肌切口[4]。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征并監(jiān)測患者血鈣水平，確保患者血鈣水平≥1.8 mmol/L，指導(dǎo)患者每次口服0.5～1.0μg骨化三醇，每天2次，術(shù)后指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含鈣質(zhì)的食物[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于手術(shù)前后（術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月）檢測并比較患者血磷（P3-）、血鈣（Ca2+）、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（iPTH）、血紅蛋白（Hb）及堿性磷酸酶（ALP）水平；②對所有患者隨訪12個月，觀察和分析手術(shù)治療情況、術(shù)后患者不良反應(yīng)及病情復(fù)發(fā)情況；③應(yīng)用健康狀況問卷（SF-36）評估患者生活質(zhì)量，主要包括精神健康、情感職能、社會功能、精力、一般健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能及總體健康，各項(xiàng)目評分越高表明患者健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者血磷等指標(biāo)變化情況比較 術(shù)后不同時間，患者P3-、Ca2+、iPTH及ALP水平均明顯低于術(shù)前，患者Hb水平均高于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者血磷等指標(biāo)變化情況比較（±s）

表1 手術(shù)前后患者血磷等指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：P3-，血磷；Ca2+，血鈣；iPTH，免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素；Hb，血紅蛋白；ALP，堿性磷酸酶

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2.2 手術(shù)治療、術(shù)后不良反應(yīng)及病情復(fù)發(fā)情況分析 23例患者中共計切除91枚甲狀旁腺，甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生患者3例，甲狀旁腺彌漫性增生患者20例。1例患者口周及四肢麻木，后自行緩解，1例患者低鈣抽搐，為患者補(bǔ)鈣后病情得到緩解，1例患者咳嗽，由于手術(shù)操作損傷患者喉返神經(jīng)引發(fā)。隨訪期間均無患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2.3 手術(shù)前后患者生活質(zhì)量比較 術(shù)后患者精神健康、情感職能、社會功能等各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 手術(shù)前后患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

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3 討論

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)為臨床常見病，臨床治療難度較大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，內(nèi)科治療方法主要包括補(bǔ)充鈣攝入量、限制磷攝入量等，能在一定程度上控制病情，但保守治療效果有限，手術(shù)治療對控制患者病情能發(fā)揮積極作用[6]。

臨床主要采用局部治療及手術(shù)治療，其中局部治療短期內(nèi)病情復(fù)發(fā)率較高，最終仍需為患者實(shí)施手術(shù)治療。目前，臨床主要采用甲狀旁腺全切術(shù)、甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除聯(lián)合前臂移植術(shù)等，甲狀旁腺次全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高且會加大再次手術(shù)難度，患者合并喉返神經(jīng)損傷以及喉上神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高[7]。

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者對麻醉及手術(shù)耐受度均較差，因此，必須為患者提供安全高效的治療方式。本研究中，患者采用甲狀旁腺全切除與前臂移植術(shù)聯(lián)合治療后不同時間，患者P3-、Ca2+、iPTH及ALP水平均明顯低于術(shù)前，Hb水平均高于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后患者生活質(zhì)量評分高于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，術(shù)后1年未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)現(xiàn)象。術(shù)后患者精神健康等各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05）。表明甲狀旁腺全切除與前臂移植術(shù)聯(lián)合治療能有效改善患者體質(zhì)狀況及生活質(zhì)量且能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后病情復(fù)發(fā)與移植物增生、術(shù)后腺體殘留及病變腺體遺漏等密切相關(guān)，此外，甲狀旁腺解剖形態(tài)、數(shù)目及位置等存在較大差異，為提高手術(shù)成功率需準(zhǔn)確定位甲狀旁腺并全部切除[8]。

綜上所述，甲狀旁腺全切除與前臂移植術(shù)聯(lián)合治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者能取得理想的療效，術(shù)前需評估患者手術(shù)風(fēng)險，為符合手術(shù)指征患者盡早實(shí)施手術(shù)，術(shù)后密切關(guān)注患者頸部切口、心率及血壓等情況，指導(dǎo)患者補(bǔ)鈣并加強(qiáng)血鈣監(jiān)測，保障患者的生命安全。