宿亮

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院消化中心三病區(qū)，遼寧 營口 115100）

結(jié)腸癌是結(jié)腸常見的惡性腫瘤，其發(fā)病與飲食刺激結(jié)腸黏膜增生產(chǎn)生惡變、結(jié)腸慢性良性疾病等因素密切相關(guān)[1]?；颊吲R床主要表現(xiàn)為排便習慣及性狀的改變，或大便出血。而右半結(jié)腸癌是指發(fā)生于結(jié)腸肝區(qū)或升結(jié)腸的腫瘤，臨床表現(xiàn)除了排便習慣及性狀改變以及血便外，通常還伴有腹部腫塊以及貧血的癥狀[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下采取結(jié)腸癌手術(shù)已成為較成熟的根治術(shù)，取得了較為理想的療效。但不同入路方式，療效是否有差異，臨床尚無明確結(jié)論?；诖?，本研究旨在探討采取腹腔鏡下尾側(cè)入路與中間入路兩種不同入路方式治療右半結(jié)腸癌患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年9月至2019年9月接診的93例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，將實行腹腔鏡中間入路法根治術(shù)患者納入對照組（n=47），將實行腹腔鏡下尾側(cè)入路法根治術(shù)患者納入觀察組（n=46）。對照組男34例，女13例；年齡51～69歲，平均年齡（59.33±7.61）歲；病變部位：升結(jié)腸19例，盲腸11例，結(jié)腸肝曲17例。觀察組中男32例，女14例；年齡52～71歲，平均年齡（60.07±7.59）歲；病變部位：升結(jié)腸17例，盲腸13例，結(jié)腸肝曲16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

納入標準：兩組均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]相關(guān)疾病診斷標準；患者及家屬自愿參與研究。排除標準：臨床資料不全者；凝血功能障礙者；表達障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施腹腔鏡中間入路根治術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉，并創(chuàng)建氣腹；利用五孔法將套管放置，探查腹腔內(nèi)具體情況，確認病變組織與切除范圍；將體位調(diào)整為足高頭低且左低右高的姿位，隨后將網(wǎng)膜向頭側(cè)擴展，小腸推至左上腹部位置，將回盲部系膜提起，充分暴露腸系膜上血管，隨后處理右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)；隨后將體位調(diào)整為足低頭高的姿位，離斷其胃結(jié)腸及肝結(jié)腸韌帶，最后游離結(jié)腸肝曲；結(jié)束后將患者體位調(diào)整為平臥姿位。

1.2.2 觀察組 實施腹腔鏡尾側(cè)入路根治術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉，并創(chuàng)建氣腹；利用五孔法將套管放置，探查腹腔內(nèi)具體情況，確認病變組織與切除范圍；將體位調(diào)整為足高頭低且左低右高的姿位，隨后將網(wǎng)膜向頭側(cè)推，小腸推至左上腹部位置，以回盲部作為參照，在右髂窩內(nèi)找尋小腸系膜根部，將小腸系膜切開以進入融合筋膜間隙，隨后由尾側(cè)至頭側(cè)推至結(jié)腸肝曲，置紗布于胰頭處作為指引，后至內(nèi)側(cè)對右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管進行處理，并對此區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃；然后將體位調(diào)整為足低頭高姿位，離斷其胃結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲；結(jié)束后將患者體位調(diào)整為平臥位。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標及并發(fā)癥情況。①術(shù)中指標：包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、出血量；②術(shù)后指標：包括鎮(zhèn)痛時間、排氣時間及住院時間；③并發(fā)癥：包括肺部感染、切口感染、尿路感染及吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組鎮(zhèn)痛時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation of the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation of the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

結(jié)腸的回盲瓣起止于直腸，介于盲腸與直腸之間，根據(jù)位置，可將結(jié)腸分為橫結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。右半結(jié)腸癌是發(fā)生于升結(jié)腸或是結(jié)腸肝區(qū)的腫瘤。對非轉(zhuǎn)移性能直接切除的結(jié)腸癌，腹腔鏡下切除術(shù)已成為治療右半結(jié)腸癌的主要治療手段，被臨床廣泛運用。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，該術(shù)式不但能減輕患者的痛苦，且具有住院時間短、恢復快等優(yōu)勢，對改善患者預后十分關(guān)鍵。然而，臨床上對手術(shù)的入路方式尚存在一定爭議[5-6]。

中間入路術(shù)式和尾側(cè)入路術(shù)式均作為右半結(jié)腸癌腹腔鏡下手術(shù)經(jīng)典術(shù)式，相關(guān)研究[7]表明，中間入路式先處理血管，再進行腸管處理，能有效降低腫瘤細胞擴散的可能性，同時，不擠壓和接觸腫瘤，實現(xiàn)無瘤原則。另外，先游離內(nèi)側(cè)，外側(cè)腸管與腹壁仍然相連，有助于暴露術(shù)野，因此，淋巴結(jié)清掃更徹底，故認為應以中間入路法為主。但該術(shù)式在臨床實踐中也存在以下問題：①對于肥胖患者，因脂肪堆積過多，導致術(shù)中無法充分暴露腸系膜相關(guān)血管，導致層次不清而增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加出血量，進而影響術(shù)后排氣；②若患者腫瘤可根治性尚不明確，貿(mào)然離斷病變組織區(qū)域的血供，將面臨該區(qū)域結(jié)腸缺血的問題，嚴重影響患者預后；且該術(shù)式對操作助手能否準確掌握牽拉力度的要求過高。此外，也有相關(guān)研究表明，尾側(cè)入路法用于右半結(jié)腸癌治療中操作簡單，能避免損傷血管，且術(shù)野清晰，較中間入路對操作者及助手要求較低[8-9]。此外，對腫瘤可根治性不明確的情形下選擇尾側(cè)入路，能在離斷病變組織區(qū)域血供前進行評估，可控性較高[10]。游離中由下往上將結(jié)腸系膜抬起能協(xié)助暴露術(shù)野，可減少或避免擠壓腫瘤組織。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、鎮(zhèn)痛時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組手術(shù)時間、排氣時間短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05），表明兩種入路方式的療效相當，但尾側(cè)入路法較中間入路法的微創(chuàng)優(yōu)勢更顯著，但遠期療效仍需進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡下尾側(cè)入路與中間入路兩種不同入路方式均可有效治療右半結(jié)腸癌，但尾側(cè)入路法的手術(shù)時間更短、出血量更少、術(shù)后恢復更快。