劉璇，方麗，林鳳

（貴陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550001）

因急性呼吸衰竭收入ICU的患者，除需機(jī)械通氣治療外常伴循環(huán)衰竭，血壓維持困難，需使用大劑量血管活性藥物，外出檢查風(fēng)險(xiǎn)極大，而床旁胸片對(duì)許多肺部疾病的診斷價(jià)值有限，床旁肺部超聲作為一種方便、快捷、完全無創(chuàng)，可實(shí)時(shí)、連續(xù)、多次重復(fù)比較的影像學(xué)方法，在ICU得到廣泛應(yīng)用[1]。20世紀(jì)90年代，針對(duì)急性呼吸衰竭患者，Lichtenstein等[2]首次提出一套標(biāo)準(zhǔn)的急診床旁快速流程化方案，命名為“BLUE方案”，該方案包含的檢查點(diǎn)未包括背部重力依賴區(qū)，故對(duì)ICU臥床患者肺實(shí)變、肺不張的檢查率較低[3]。因此，王小亭等[4]在BLUE方案的基礎(chǔ)上增加后藍(lán)點(diǎn)的篩查，命名為“BLUE-plus方案”，該校正方案顯著提高受檢者肺不張及肺實(shí)變檢出的敏感性，能迅捷正確的分析呼吸困難病因。本研究旨在探討肺部超聲BLUE-plus方案對(duì)急性呼吸衰竭病因診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2020年8月就診于貴陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科初診呼吸衰竭或治療過程中呼吸衰竭突發(fā)加重的患者61例為研究對(duì)象。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人在海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，和/或動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg；吸氧條件下測(cè)定氧合指數(shù)（氧分壓/氧含量）＜300[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸廓重度畸形，胸部嚴(yán)重外傷及大量皮下氣腫等無法進(jìn)行肺部和心臟超聲檢查者；入院后迅速死亡，24 h內(nèi)未能及時(shí)完成肺部X片或胸部CT檢查者。

1.2 方法 所有患者盡早按BLUE-plus方案行肺部超聲檢查，檢查醫(yī)師均接受過重癥肺部超聲規(guī)范培訓(xùn)且取得培訓(xùn)證書，且需雙人核對(duì)一致方可做出診斷。床旁超聲機(jī)采用飛利浦Philips CX50便攜式彩超。結(jié)合患者病史及急診床旁肺部超聲檢查結(jié)果，初步判斷患者呼吸衰竭病情。需急診處理的馬上處理并動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)完善床旁急診胸片，待病情穩(wěn)定后外出行肺部CT檢查。結(jié)合病史及CT檢查結(jié)果，最終判斷患者呼吸困難病情，并與初始診斷比較，探討肺部超聲BLUE-plus方案對(duì)急性呼吸衰竭病因診斷的正確率。并比較肺部超聲BLUE-plus方案及床旁胸片兩種方式對(duì)胸腔積液及肺不張的診斷準(zhǔn)確度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床資料、肺部超聲BLUE-plus方案與床旁胸片兩種方式對(duì)胸腔積液診斷及肺實(shí)變/肺不張?jiān)\斷正確性及肺部超聲與床旁胸片對(duì)胸腔積液診斷正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 入選患者61例，其中男39例，女22例。居前2位的病種是重癥肺炎（29例），AECOPD（18例）；需有創(chuàng)機(jī)械通氣42例，無創(chuàng)機(jī)械通氣或高流量吸氧19例；呼吸困難主要病因：胸腔積液42例，肺實(shí)變/肺不張28例，見表1。

表1 入選患者最后診斷基本情況Table 1 Basic Information of final diagnosis of selected patients

2.2 肺部超聲BLUE-plus方案與床旁胸片對(duì)胸腔積液診斷及肺實(shí)變/肺不張?jiān)\斷正確性比較 以胸部CT診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，42例胸腔積液患者，肺部超聲檢出真陽性41例，假陽性0例，真陰性19例，假陰性1例；床旁胸片檢出真陽性36例，假陽性1例，真陰性18例，假陰性6例。28例肺不張/實(shí)變患者，肺部超聲檢出真陽性25例，假陽性1例，真陰性32例，假陰性3例。床旁胸片檢出真陽性22例，假陽性2例，真陰性31例，假陰性6例，見表2。

表2 肺部超聲BLUE-plus方案與床旁胸片對(duì)胸腔積液診斷及肺實(shí)變/肺不張?jiān)\斷正確性比較Table 2 Comparison of diagnostic accuracy of pleural effusion and pulmonary consolidation/atelectasis by BLUE-plus and bedside chest radiograph

2.3 肺部超聲與床旁胸片對(duì)胸腔積液診斷正確率比較 肺部超聲對(duì)胸腔積液的敏感性及診斷正確率均明顯高于床旁胸片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺部超聲與床旁胸片對(duì)肺實(shí)變/肺不張?jiān)\斷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 肺部超聲與床旁胸片對(duì)胸腔積液診斷正確率（%）Table 3 Comparison of diagnostic accuracy of chest ultrasound and bedside chest radiograph in pleural effusion(%)

3 討論

北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為教授團(tuán)隊(duì)對(duì)重癥超聲的定義為：在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用超聲技術(shù)，以問題為導(dǎo)向，多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估的過程。肺部超聲是重癥超聲目標(biāo)導(dǎo)向治療的重要組成部分，發(fā)展迅速。臨床工作中，造成急性呼吸衰竭的原因較復(fù)雜，常是多種病因綜合導(dǎo)致，因此，及時(shí)選擇正確的評(píng)估方案，有效指導(dǎo)治療具有重要意義。肺部超聲檢查結(jié)果和肺部CT相關(guān)性高，正確合理應(yīng)用肺部超聲技術(shù)，約50%患者可避免頻繁外出行肺部CT檢查，降低重癥患者搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用[6]。熟練的檢查者應(yīng)用肺部超聲BLUE-plus可在3～5 min內(nèi)，通過對(duì)肺和深靜脈血栓的快速篩查，初步篩查呼吸困難常見病情。

重癥患者呼吸困難常見病因包括肺炎、肺水腫、氣胸、肺栓塞等。重癥肺炎是ICU最常見的病種之一，不同類型肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)不同，如病變的范圍是局灶性或彌漫性病變、是肺實(shí)質(zhì)還是肺間質(zhì)病變，在超聲影像學(xué)上表現(xiàn)均不同。肺炎的典型征象是肺實(shí)變和肺泡間質(zhì)綜合征[7]。當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加，肺泡萎陷后，肺泡內(nèi)氣體消失形成實(shí)變組織，其主要超聲征象為組織樣征、碎片征、支氣管充氣征。實(shí)變的肺組織若部分支氣管未完全堵塞，可隨呼吸顯示出暗明交替變化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)支氣管充氣征。肺泡間質(zhì)綜合征主要是評(píng)估肺間質(zhì)水腫程度，當(dāng)一個(gè)肋間隙出現(xiàn)≥3條相鄰的B線時(shí)需考慮該診斷。本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥肺炎患者，多為細(xì)菌性感染，且較少合并免疫抑制患者，主要表現(xiàn)為碎片征及支氣管充氣征表現(xiàn)。本研究結(jié)果表明床旁超聲對(duì)肺實(shí)變、肺不張的檢查率與床旁胸片比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

氣胸是ICU重癥患者常見并發(fā)癥，lCU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者治療過程中并發(fā)氣胸，可危及患者生命安全。常規(guī)氣胸的診斷主要依靠床旁胸片，重癥患者拍片多為仰臥位、后前位方式，加上原有肺部疾病圖像掩蓋，氣胸漏診率高。肺部超聲對(duì)氣胸的診斷卻有極高的敏感性及特異性[8-9]。本研究中2例氣胸患者均在第一時(shí)間明確診斷，及時(shí)負(fù)壓引流，得以治療，但由于例數(shù)過少，暫不討論。

過去認(rèn)為胸腔積液的“金標(biāo)準(zhǔn)”是胸部CT檢查或經(jīng)皮胸腔穿刺抽液，但目前研究表明，無創(chuàng)的肺部超聲也顯示出非常高的準(zhǔn)確性。肺部超聲對(duì)胸腔積液診斷的特異性及敏感性均較高[10]。本研究結(jié)果表明床旁肺部超聲對(duì)胸腔積液敏感性及準(zhǔn)確性高于床旁胸片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)用肺部超聲可準(zhǔn)確判斷胸腔積液的位置及積液量的多少。

本研究局限性為：入選病種單一，病例數(shù)少，未與其他重癥超聲心肺評(píng)估方案進(jìn)行同期比較。肺部超聲BLUE-plus方案強(qiáng)調(diào)快速、急診、流程化處理，不能檢查所有部位，存在漏檢可能。重癥超聲是定性診斷，不同操作者會(huì)影響結(jié)果判定。肺部超聲對(duì)多發(fā)外傷，手術(shù)切口大，體型過度肥胖者等，難以清晰顯示肺部情況。部分病變由于遠(yuǎn)離胸膜，位置過深導(dǎo)致超聲難以探及。熟練應(yīng)用床旁肺部超聲，需有重癥工作經(jīng)驗(yàn)的一線醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)重癥疾病有一定的理解方能迅速掌握。

綜上所述，床旁快速肺部超聲檢查，可將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給一線醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)生結(jié)合病情，迅速作出治療決策，對(duì)氣胸、胸腔積液的高敏感性，可協(xié)助醫(yī)師第一時(shí)間處理急癥，挽救患者生命。由于BLUE-plus方案簡(jiǎn)單無創(chuàng)可重復(fù)、且能床旁操作的特點(diǎn)，可幫助醫(yī)師迅速對(duì)結(jié)果作出修正，尤其針對(duì)急性呼吸困難患者，肺部超聲BLUE-plus方案確實(shí)易行可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。