曾泳萍

（福建省立醫(yī)院，福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院重癥醫(yī)學科，福建 福州 350001）

在重癥加強護理病房（ICU）中，多數患者需機械通氣以維持呼吸，但患者延長的機械通氣時間與病死率、醫(yī)療成本等密切相關，因此，針對重癥監(jiān)護患者，如何成功撤機，仍屬于挑戰(zhàn)度相對較高的臨床操作之一[1]。在正壓通氣情況下，因跨肺壓的增加，機體內的肺泡膨脹，擠壓肺泡毛細血管，導致肺循環(huán)阻力、右心后負荷增加；呼吸機撤離后，胸腔正壓變?yōu)樨搲?，原本的靜脈回流阻力降低，右心前負荷增加，肺泡毛細血管受到的擠壓作用消失，肺循環(huán)阻力、右心后負荷下降。撤機后病理生理學的改變，在一定程度上可導致左心室充盈壓上升，誘發(fā)肺水腫等癥狀。有研究[2]指出，重癥患者左心室舒張功能異常在撤機過程中可起到重要預測作用?；诖?，本研究旨在探究重癥超聲評估左心室舒張功能對機械通氣患者撤機結果的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院ICU 2018年1月至2019年6月收治的74例患者作為研究對象。根據撤機結果分為A組（撤機成功，n=45）與B組（撤機失敗，n=29）。A組男25例，女20例；年齡20～78歲，平均（48.65±9.52）歲；體重指數20～35 kg/m2，平均（27.32±2.41）kg/m2。B組男16例，女13例；年齡20～78歲，平均（48.72±9.44）歲；體重指數20～36 kg/m2，平均（27.82±2.45）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性?；颊呒凹覍僦橥?，并簽署知情同意書。本研究已經本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：符合呼吸衰竭或缺乏自主呼吸能力等診斷標準，需有創(chuàng)機械通氣；機械通氣時間＞72 h；心臟功能正常；血液、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)功能正常；首次撤機。排除標準：合并中樞神經系統(tǒng)疾病、神經肌肉疾病等；妊娠或哺乳期女性；左心室射血分數＜50%；超聲圖像顯示不清；參與同期其他研究。

1.2 方法 兩組患者均接受ICU重癥監(jiān)護，包括心電監(jiān)護、生命體征檢測、呼吸機輔助呼吸等；入住ICU 24 h后，進行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）[3]，糾正原發(fā)病，逐步降低呼吸機支持條件；滿足撤機條件后，在撤機前記錄患者的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、氧合指數、pH等體征指標；采用超聲評估其2 h自主呼吸試驗（SBT）前的左心室射血分數（LVEF）、左室間隔厚度（IVSTD）、左室后壁厚度（LVPWTD）、E峰減速時間（DTE）、左室二尖瓣口舒張早期（E峰）、左心室二尖瓣環(huán)舒張早期最大運動速度（Em）等指標。

撤機成功標準：患者通過SBT試驗，并拔除氣管導管，維持自主呼吸＞48 h；撤機失敗標準：SBT試驗未通過，或拔除氣管導管后48 h內需再次插管進行輔助呼吸。

1.3 觀察指標 比較兩組體征指標、超聲評估結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組體征指標比較 A組患者RR、HR低于B組，氧合指數高于B組（P＜0.05）；兩組MAP、CVP、pH比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組體征指標比較（±s）Table 1 Comparison of physical signs between the two groups(±s)

表1 兩組體征指標比較（±s）Table 1 Comparison of physical signs between the two groups(±s)

注：RR，呼吸頻率；HR，心率；MAP，平均動脈壓；CVP，中心靜脈壓；pH，酸堿度

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2.2 兩組超聲評估結果比較 B組側壁E/Em、間隔E/Em指標均高于A組（P＜0.05）；兩組LVEF、IVSTD、LVPWTD、DTE、E峰等指標比較差異無統(tǒng)計意義，見表2。

表2 兩組超聲評估結果比較（±s）Table 2 Comparison of ultrasonic evaluation results between the two groups(±s)

表2 兩組超聲評估結果比較（±s）Table 2 Comparison of ultrasonic evaluation results between the two groups(±s)

注：LVEF，左心室射血分數；IVSTD，左室間隔厚度；LVPWTD，左室后壁厚度；DTE，E峰減速時間；E峰，左室二尖瓣口舒張早期；Em，左心室二尖瓣環(huán)舒張早期最大運動速度

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3 討論

機械通氣主要應用于ICU病房中，盡早停止呼吸機輔助呼吸，可降低患者臨床相關并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，但臨床撤機失敗，多與患者的不良預后存在相關性[4-5]?，F(xiàn)階段，臨床對撤機預測指標的相關研究較多，其中，有報道[6]指出，機械通氣＞72 h的患者盡早實施撤機，具有積極臨床意義。

因撤機后胸腔壓力改變，增加靜脈回流，重癥機械通氣患者的前負荷高低也是導致撤機后肺水腫的關鍵因素。步漲等[7]研究表明超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度對預測心功能不全患者困難撤機具有一定的指導價值，診斷特異性較高。這與本研究具有一致性，但未明確指出影響撤機成功率的相關因素。本研究結果顯示，撤機前，B組左心室后壁厚度及室間隔厚度均大于A組，且A組心率低于B組（P＜0.05）。提示，心室壁厚度及心率均可影響重癥患者的左心室舒張功能，其中，室壁增厚可改變左心室的順應性，心率加快可縮短心室充盈時間，在二者影響下，患者左心室充盈壓增加，提高肺水腫的發(fā)生率。本研究結果顯示，B組MAP、pH等指標略高于A組，間接說明對撤機失敗的患者，需相對更低的前負荷才能保證左心室充盈壓升高的安全性[8-9]。因此，在重癥機械通氣患者中，合理運用超聲技術詳細分析及觀察患者的左心室功能，在確定其符合撤機標準后進行撤機，可有效提升撤機的成功率[10-11]。

綜上所述，在重癥患者中，左心室舒張功能對機械通氣患者撤機結果有重要影響，合理應用重癥超聲評估左心室舒張功能相關參數，如側壁E/Em、間隔E/Em等指標，可為臨床早期識別撤機失敗高風險患者提供科學依據，具有一定預測價值。