魏沛，陳麗娟，徐利，劉允允

（1.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 棗莊 277000；2.山東陽光融合醫(yī)院消化中心，山東 濰坊 261000；3.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院消毒供應(yīng)室，山東 棗莊 277000；4.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院內(nèi)鏡室，山東 棗莊 277000）

結(jié)直腸癌是臨床中常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，發(fā)病率位居惡性腫瘤第3位，死亡率位居第4位[1]。由于早期癥狀不明顯、診斷率較低等因素，導(dǎo)致大部分就診治療時病情已發(fā)展至中晚期，且出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，增加治療難度[2]。結(jié)直腸癌患者發(fā)展至中晚期時會逐漸出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如里急后重、排便不盡、便血等）、腹部疼痛擴(kuò)散至全身疼痛、貧血、體質(zhì)量下降等臨床癥狀。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，早期的診斷和治療可在一定程度上降低結(jié)直腸癌患者死亡率。目前，臨床治療早期結(jié)直腸癌主要以手術(shù)為主，常用的有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等，但EMR在切除較大的病灶時，完全切除率較低，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。ESD治療原理是通過黏膜下注射分離黏膜層，再切除病變黏膜。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，ESD能縮短早期結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時間，病灶切除率高，且并發(fā)生癥少、復(fù)發(fā)率低?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹?017年4月至2020年1月收治的98例早期結(jié)直腸癌患者，旨在分析ESD治療早期結(jié)直腸癌的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年4月至2020年1月收治的98例早期結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，各49例。對照組男26例，女23例；年齡40～85歲，平均年齡（65.14±3.48）歲；病變直徑0.6～3.0 cm，平均病變直徑（2.10±0.31）cm；病變部位：直腸29例，左半結(jié)腸9例，右半結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸3例。觀察組男29例，女20例；年齡41～85歲，平均年齡（65.94±3.23）歲；病變直徑0.7～3.0 cm，平均病變直徑（2.21±0.25）cm；病變部位：直腸27例，左半結(jié)腸9例，右半結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢發(fā)現(xiàn)有腫塊；電子內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫物，或表現(xiàn)為深達(dá)肌層的潰瘍，且部分合并管腔狹窄；影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)早期黏膜表淺病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查確診為早期結(jié)直腸癌者；無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有浸潤性結(jié)直腸癌、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；伴有急慢性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙者。

1.2 方法 兩組在術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，并采用結(jié)直腸內(nèi)鏡明確病灶位置、大小及與肌層關(guān)系等。

對照患者采用EMR治療，方法：患者取仰臥位，采用全身靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。運(yùn)用黏膜下注射-切除方式，先用0.9%氯化鈉溶液注入黏膜病灶基底部，抬舉，再使用套圈器切除。若黏膜病變部位較大則可以使用透明帽法切除，即將透明帽套在內(nèi)鏡與病變部位接觸的一端，待到黏膜下的注射完全后，給予其負(fù)壓以吸引，同時收緊套圈器輔助切除病變部位。在手術(shù)過程中創(chuàng)面較大或出血量較多時，可采用氬離子束凝固術(shù)（借助氬離子束的電傳導(dǎo)將高頻電能量傳遞至目標(biāo)組織的一種止血方法）處理創(chuàng)面，或選用鈦夾夾閉止血。觀察組患者采用ESD治療，方法：患者取仰臥位，采用全身靜脈麻醉。經(jīng)染色（靛胭脂）后，在病變部位的邊緣外側(cè)約0.5 cm處用氬離子束凝固術(shù)行電凝標(biāo)記。給予患者5 mL靛胭脂+5 mL玻璃酸鈉（上海景峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）+1 mL腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H2020526，規(guī)格：1 mL∶1 mg）+100 mL 0.9%氯化鈉（青島華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H00807029）配備溶液黏膜下注射，若患者僅為直腸部位病變，則可直接注射5mL玻璃酸鈉（上海景峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）。使用IT手術(shù)刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，在確保手術(shù)視野較清晰的狀態(tài)下，剝離黏膜病變處下層，直至完整剝離病灶，在剝離過程中需不斷調(diào)整鏡頭方向，完全暴露病灶。對術(shù)中出現(xiàn)的出血點(diǎn)、創(chuàng)面用氬離子束凝固術(shù)處理，有穿孔處則采用鈦夾夾閉。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時間。②比較兩組病灶完全切除率，即完全切除術(shù)中被證實(shí)的病灶，可見肌層基底部，且病灶部位邊緣活檢呈陰性。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)中出血、穿孔、吻合口瘺。④比較兩組病灶復(fù)發(fā)率，術(shù)后1年對患者進(jìn)行復(fù)查（組織病理活檢），若發(fā)現(xiàn)患者有出現(xiàn)與術(shù)前相同病理的病變細(xì)胞，則表示有出現(xiàn)繼發(fā)性的病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 術(shù)后，觀察組病灶直徑＞2.0 cm和病灶直徑＜2.0 cm的手術(shù)時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間比較（±s，min）Table 1 Comparison of operation time between the two groups(±s,min)

表1 兩組手術(shù)時間比較（±s，min）Table 1 Comparison of operation time between the two groups(±s,min)

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2.2 兩組病灶完全切除率比較 對照組病灶直徑＞2.0 cm 19例、病灶直徑＜2.0 cm 30例；其病灶直徑＞2.0 cm完全切除8例（42.11%），病灶直徑＜2.0 cm完全切除24例（80.00%）。觀察組病灶直徑＞2.0 cm 16例、病灶直徑＜2.0 cm 33例；其病灶直徑＞2.0 cm完全切除14例（87.50%），病灶直徑＜2.0 cm完全切除32例（96.97%）。觀察組病灶直徑＞2.0 cm完全切除率高于對照組（χ2=4.58，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.08%）低于對照組（18.37%），復(fù)發(fā)率（0.00%）低于對照組（8.16%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 2 Comparison of complication rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床中較常見的一種惡性腫瘤疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌是由多種因素間接參與的病理過程。目前，臨床治療早期結(jié)直腸癌首選外科手術(shù)，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，治療早期結(jié)直腸癌患者效果顯著[6]。然而，EMR在切除較大的病灶時，其完全切除率較低，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

EMR通過直接切除已病變的黏膜預(yù)防病灶組織發(fā)生轉(zhuǎn)移或擴(kuò)大，同時對切除組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，利于臨床進(jìn)一步確定患者病變的范圍及深度，但EMR對直徑＞2.0 cm的病變部位完全切除效果不佳，易造成病灶切除不良或殘留[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組病灶直徑＞2.0 cm和病灶直徑＜2.0 cm的手術(shù)時間均短于對照組（P＜0.05）；表明，ESD能縮短早期結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時間。ESD是通過黏膜下注射分離黏膜層，再切除病變黏膜，其可采用IT刀完整切除病灶，能一次性切除黏膜，從而縮短手術(shù)時間[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病灶完全切除率高于對照組（P＜0.05）；表明，ESD能提高早期結(jié)直腸癌患者的病灶完全切除率。EMR在治療直徑＞2.0 cm的結(jié)腸癌病灶時，無法順利地整塊剝離黏膜，而需分塊切除，易造成癌癥病灶切除不完全。ESD具有更廣、更深的切除范圍，其可以通過IT刀完整切除病灶，并能一次性剝離癌癥病變黏膜，從而減少出現(xiàn)癌癥病灶殘留[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.08%）低于對照組（18.37%），復(fù)發(fā)率（0.00%）低于對照組（8.16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明ESD能減少早期結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低病情復(fù)發(fā)率。吻合口瘺是結(jié)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是造成術(shù)后患者死亡的因素之一。吻合口瘺通常是由于局部感染、供血不足及張力過大等因素引起的。EMR對直徑＞2.0 cm病灶完整切除效果較差，導(dǎo)致患者切口吻合時張力過大，從而造成吻合口瘺的發(fā)生[10]。ESD對病灶的完整切除效果較好，因此，并發(fā)癥發(fā)生率較低、病情復(fù)發(fā)率也較低。

綜上所述，EMR、ESD均可有效地治療早期結(jié)直腸癌患者，而對病灶直徑＞2.0 cm的結(jié)直腸癌患者，ESD的治療效果更顯著，且具有手術(shù)時間較短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。