孫培培 張碩 向平超

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100144

纖維支氣管鏡檢查是ICU的一項(xiàng)重要且常用的操作,被普遍認(rèn)為是一種綜合性診斷和治療的工具。纖維支氣管鏡檢查結(jié)合肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷是確定肺部感染病原學(xué)診斷的重要方法,其在呼吸危重癥患者中應(yīng)用廣泛,甚至是重癥呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段[1]。嚴(yán)重低氧血癥,但沒有氣管插管有創(chuàng)通氣的患者,是氣管鏡檢查的的禁忌證[2]。許多研究表明,對低氧血癥患者,在無創(chuàng)通氣下進(jìn)行氣管鏡檢查能夠維持患者的氧飽和度,更能保證操作順利完成[3-6]。盡管這樣能夠保證患者氧合,仍然有一部分患者因?yàn)闊o創(chuàng)配合欠佳或因操作的恐懼、不適感而躁動不安,患者的躁動可能會導(dǎo)致血氧飽和度的下降,甚至不能完成操作。有不少研究報(bào)道在氣管鏡檢查時(shí)給予鎮(zhèn)靜,能夠提高患者舒適度及配合度,并且能夠提高檢查效率[7-9]。但這些都是對于氧合正?；颊叩膱?bào)道。Dreher等[10]對低氧血癥患者給予鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)患者的氧合下降,PtcCO2升高,考慮對已有呼吸衰竭的患者,鎮(zhèn)靜下行氣管鏡檢查會明顯導(dǎo)致患者低通氣。

筆者亦曾研究發(fā)現(xiàn)對于暫未行有創(chuàng)通氣的嚴(yán)重呼吸衰竭患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣要比普通面罩吸氧更安全可靠,但仍有患者躁動明顯,配合欠佳,應(yīng)用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑后配合度好,能順利完成操作,且無明顯通氣功能下降[11]。那么,對于未有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭患者行纖維支氣管鏡檢查,無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜是否更有助于患者順利完成氣管鏡操作,安全性如何呢?因此,筆者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究,評估無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合鎮(zhèn)靜下纖維支氣管鏡檢查在呼吸衰竭患者中應(yīng)用的可行性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018年1月至2019年1月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室收住的100 mm Hg＜氧合指數(shù)＜200 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)且需要行纖維支氣管鏡檢查的32例患者納入研究。采用隨機(jī)對照方法分組。鎮(zhèn)靜組16例,非鎮(zhèn)靜組16例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)100 mm Hg＜氧合指數(shù)＜200 mm Hg；(2)具備支氣管鏡檢查進(jìn)行診斷和治療的適應(yīng)證；(3)年齡≥18歲；(4)患者本人或委托家屬簽署知情同意。倫理批號:IRBK-2020-035-01。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有應(yīng)用無創(chuàng)通氣的禁忌證。(2)需要?dú)夤懿骞堋?3)有創(chuàng)通氣狀態(tài)。(4)有靜脈麻醉禁忌證:①低血壓,收縮壓小于90 mm Hg；②急性冠狀動脈綜合征；③血小板減少或凝血功能異常；④孕婦；⑤年齡≥90歲。2組患者基本信息如表1所示。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

1.3 操作過程 在進(jìn)行氣管鏡檢查之前15 min,所有的患者給予V60無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(吸氣末氣道正壓、呼氣末氣道正壓),開始氧濃度50%并逐漸調(diào)整使氧飽和度能夠達(dá)到90%以上。在操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、血?dú)夥治?。無創(chuàng)下氣管鏡操作時(shí)面罩接三通連接管,患者咬口嘴,經(jīng)口進(jìn)鏡,如患者經(jīng)口進(jìn)鏡困難,則選擇經(jīng)鼻進(jìn)鏡。

術(shù)前局部麻醉:所有患者術(shù)前4 h禁食,2 h禁飲,2%利多卡因10 ml,氧氣霧化吸入5 min,應(yīng)用2%利多卡因?qū)聿亢吐晭нM(jìn)行麻醉,不超過200 mg。

鎮(zhèn)靜組:氣管鏡檢查前給予丙泊酚鎮(zhèn)靜,因?yàn)榛颊吣挲g及基礎(chǔ)疾病差異,每例患者對丙泊酚的敏感度不一樣。根據(jù)患者的年齡及體質(zhì)量,采用緩慢滴定法誘導(dǎo)麻醉,首劑給予5μg·kg-1·min-1,維持劑量給予1～4 mg·kg-1·h-1。根據(jù)患者的反應(yīng)情況調(diào)整滴速,年齡＞55歲、合并心功能差等患者酌情減量。鎮(zhèn)靜目標(biāo)為使患者達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜、安靜入睡且隨時(shí)能喚醒的狀態(tài),給予氣管鏡檢查。操作接近完成,停用鎮(zhèn)靜藥物。記錄每位患者開始用藥至鎮(zhèn)靜時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

非鎮(zhèn)靜組:待局部麻醉完成后,給予氣管鏡檢查。

根據(jù)患者不同需求,進(jìn)行相應(yīng)部位的支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷刷檢、活檢檢查,記錄氣管鏡檢查的時(shí)間。所有患者氣管鏡操作均由2位固定醫(yī)師輪流完成。

對肺部陰影患者進(jìn)行局部灌洗,對于占位性病變患者,進(jìn)行鏡下活檢、保護(hù)性毛刷刷檢。支氣管鏡的尖端楔入胸部X線/CT提示有密度增高影的支氣管亞段的入口,相繼注入4管25 ml常溫的無菌生理鹽水?；厥盏囊后w立即送往微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行顯微鏡分析和培養(yǎng)及病理細(xì)胞學(xué)檢查；刷片送微生物學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查；活檢組織送病理。方法和實(shí)驗(yàn)室過程根據(jù)支氣管鏡操作統(tǒng)一的指南[12-13]。2組間需要進(jìn)行的操作種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在操作的過程中監(jiān)測氧飽和度,必要時(shí)調(diào)整吸氧濃度盡量使之維持于90%及以上,操作過程中監(jiān)測血?dú)夥治觯粴夤茜R檢查完成后,如果氧飽和度能維持于90%以上,逐步將吸氧濃度調(diào)整至氣管鏡檢查前水平。無創(chuàng)通氣繼續(xù)維持通氣至氣管鏡完成后30 min,如果患者沒有呼吸困難且氧飽和度能維持在90%以上,停止無創(chuàng)通氣,調(diào)整為原來供氧模式,如原來即為無創(chuàng)通氣,則保持不變。

事件終點(diǎn)是在支氣管鏡操作過程中以及操作結(jié)束1 h后2組患者生命體征、氧合指數(shù)及PaCO2變化、2組患者的感受度、操作時(shí)間的差別、氣管鏡檢查結(jié)束后1 h及24 h內(nèi)氣管內(nèi)插管情況。

1.4 氣管內(nèi)插管的標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)先制定的氣管內(nèi)插管的標(biāo)準(zhǔn)包括吸氧濃度在0.5時(shí)PaO2不能維持于60 mm Hg,出現(xiàn)了需要?dú)夤軆?nèi)插管以保護(hù)氣道的情況(例如昏迷或者癲癇發(fā)作)或者需要清除大量的氣道分泌物,血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定,不能糾正的呼吸困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,采用秩合檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征及血?dú)夥治霰O(jiān)測 鎮(zhèn)靜組16例患者均能順利完成氣管鏡檢查；非鎮(zhèn)靜組有1例患者因?yàn)闊o創(chuàng)配合欠佳,且氣管鏡操作時(shí)躁動明顯(心率明顯增高,伴有氧合下降),遂停止操作,待患者好轉(zhuǎn)后,改為無創(chuàng)聯(lián)合鎮(zhèn)靜下操作,能夠順利完成。共15例患者參與了非鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查。鎮(zhèn)靜組氣管鏡檢查所需時(shí)間短于非鎮(zhèn)靜組[(9.53±1.89)min比(11.31±2.14)min,t＝－2.498,P＝0.018]。2組患者操作過程中生命體征基本穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜組3例患者操作接近結(jié)束時(shí)血壓偏低,血壓最低者為80/52 mm Hg,經(jīng)停止鎮(zhèn)靜藥物及適當(dāng)補(bǔ)液后血壓恢復(fù)正常。在氣管鏡操作過程中,鎮(zhèn)靜組患者具有更高的氧合指數(shù)和輕微下降的心率、血壓、呼吸頻率。非鎮(zhèn)靜組有輕微升高的氧合指數(shù),下降的呼吸頻率,心率、血壓有明顯增高。2組p H值及PaCO2無明顯變化。見表2。

表2 2組患者氣管鏡操作監(jiān)測比較

2.2 感受度評估 氣管鏡操作結(jié)束1 h后對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,鎮(zhèn)靜組有13例患者能參與,非鎮(zhèn)靜組有12例患者能參與,利用語言模擬評分進(jìn)行評估。見表3。

表3 2組患者對氣管鏡操作的感受度評價(jià)(例)

2.3 氣管鏡檢查結(jié)果 鎮(zhèn)靜組有12例、非鎮(zhèn)靜組有11例患者獲得陽性結(jié)果。大部分是感染性疾病,致病菌以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主。2組各有1例因活檢診斷肺癌。

2.4 并發(fā)癥 2組患者均沒有出現(xiàn)惡心、嘔吐,沒有咯血、氣胸、吸入性肺炎等發(fā)生。操作結(jié)束1 h內(nèi)2組患者均無需氣管插管。24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜組有2例患者需要?dú)夤懿骞?分別因?yàn)楹粑ソ邜夯?、膿毒性休克?4 h內(nèi)非鎮(zhèn)靜組有1例患者需氣管插管。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是ICU呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療常用的手段,其在監(jiān)護(hù)室具有較好的診斷和治療價(jià)值[14-15]。Estella[16]曾對208例進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的患者進(jìn)行分析,在148例為明確診斷進(jìn)行支氣管肺泡灌洗檢查的患者中,有46%獲得了陽性結(jié)果,同時(shí)也表明此項(xiàng)操作是安全的。然而氣管鏡檢查可以導(dǎo)致低氧血癥,在沒有氣管插管有創(chuàng)通氣的患者,纖維氣管鏡檢查可以使患者PaO2降低10%～30%,并且氣管鏡檢查結(jié)束后2 h氣體交換才能逐步恢復(fù)正常[17]。所以對于低氧血癥患者行氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。美國胸科協(xié)會認(rèn)為對于自主呼吸的患者,如果合并嚴(yán)重低氧血癥或者高碳酸血癥,不建議給予支氣管肺泡灌洗檢查[2]。

針對呼吸衰竭患者,有研究學(xué)者曾給予無創(chuàng)下氣管鏡檢查,能夠保證通氣,提高了安全性[3-6]。Antonelli等[3]進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的支持下能夠改善患者的氧合指數(shù),同時(shí)其對比無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣與普通吸氧面罩下行氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗,提示無創(chuàng)通氣更能防止氧飽和的下降,更能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。無創(chuàng)通氣組患者氧合指數(shù)由(143±32)mm Hg增加至(261±100)mm Hg,而普通吸氧組患者氧合指數(shù)由(155±24)mm Hg下降至(139±38)mm Hg,提示無創(chuàng)通氣下氣管鏡檢查具有更好的安全性[5-6]。盡管如此,部分患者佩戴無創(chuàng)配合度欠佳、躁動均可以增加氣管鏡操作困難,甚至引起氧合明顯下降,或者不能完成氣管鏡檢查。為了提高患者耐受性,有研究證實(shí)在嚴(yán)密監(jiān)測生命特征及藥物濃度的情況下,在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行無創(chuàng)通氣,是安全可行的。Constantin等[18]對13例患者在瑞芬太尼鎮(zhèn)靜下給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,患者配合度好,并伴有氧合指數(shù)的增高和PaCO2的下降,12例患者順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。Clouzeau等[19]對無創(chuàng)通氣患者應(yīng)用靶控輸注丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜,所有患者均得到氧合及PaCO2的改善,并順利脫機(jī)。同時(shí),研究表明,鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣管鏡檢查是可行的,并且證實(shí)通過鎮(zhèn)靜,能夠提高患者的耐受度和氣管鏡檢查的效率[7-9]。對于門診患者,有指南建議給予鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查[20-21]。上述鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查的研究均是針對無低氧血癥的患者。Dreher等[10]對呼吸衰竭患者在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行氣管鏡檢查,咪達(dá)唑侖組與咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼組均發(fā)生了血氧下降和PaCO2的增高?？紤]可能與鎮(zhèn)靜導(dǎo)致低通氣有關(guān)。

所以對于呼吸衰竭患者行氣管鏡檢查,為保證患者通氣并提高其耐受性,筆者將無創(chuàng)通氣與鎮(zhèn)靜結(jié)合,鎮(zhèn)靜組均順利完成了操作。從研究結(jié)果來看鎮(zhèn)靜組患者氧合指數(shù)由(170.81±16.91)mm Hg增加至(206.81±22.91)mm Hg,非鎮(zhèn)靜組氧合指數(shù)由(173.94±12.10)mm Hg增高為(183.25±12.56)mm Hg,2組患者均有改善,但是鎮(zhèn)靜組改善程度明顯高于非鎮(zhèn)靜組。2組p H值、PaCO2無明顯變化。與Dreher等[10]進(jìn)行的單純鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查導(dǎo)致血氧下降及PaCO2升高不同,筆者在無創(chuàng)通氣保證下進(jìn)行操作,患者獲得了更好的安全性。與非鎮(zhèn)靜組比較,鎮(zhèn)靜組患者獲得更高的氧合指數(shù)增加,提示盡管給予了鎮(zhèn)靜,在無創(chuàng)的保證且患者保留自主呼吸情況下,通氣功能不但未有下降,反而增高明顯,考慮與患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下配合度高、咳嗽和氣道痙攣發(fā)生概率少等有關(guān)。

從生命體征來看,鎮(zhèn)靜組患者心率、呼吸頻率、血壓輕度下降,非鎮(zhèn)靜組患者呼吸頻率下降,心率及血壓增高。盡管非鎮(zhèn)靜組患者有15例順利完成了操作,但是患者出現(xiàn)心率增快、血壓增高,考慮部分患者一方面無創(chuàng)呼吸機(jī)配合欠佳,另一方面與氣管鏡操作時(shí)焦慮、躁動等有關(guān),盡管增高幅度不大,與鎮(zhèn)靜組相比,仍增加了操作風(fēng)險(xiǎn)及困難。同時(shí),在患者的高度配合下,鎮(zhèn)靜組氣管鏡操作時(shí)間明顯縮短,提高了操作效率。在操作過程中非鎮(zhèn)靜組1例患者因躁動明顯,氧合不能維持,停止操作,待患者病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)為無創(chuàng)下聯(lián)合鎮(zhèn)靜行氣管鏡檢查,順利完成。鎮(zhèn)靜組有3例低血壓,為一過性。鎮(zhèn)靜組1例患者24 h內(nèi)需氣管插管為基礎(chǔ)疾病的惡化,與鎮(zhèn)靜及氣管鏡操作無明顯相關(guān)性。

從患者術(shù)后感受來看,鎮(zhèn)靜組大部分患者無明顯不適感,愿意接受再次氣管鏡檢查,而非鎮(zhèn)靜組大部分患者有明顯不適主訴,包括呼吸困難、咳嗽及疼痛等,并且絕大部分不同意再次氣管鏡檢查。

Clouzeau等[22]曾對23例患者于無創(chuàng)通氣聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜下行氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗,所有患者能順利完成,伴有氧合改善,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與現(xiàn)有研究不同,筆者應(yīng)用隨機(jī)對照研究,在嚴(yán)密監(jiān)測及嚴(yán)格控制藥物濃度下進(jìn)行,更能顯示無創(chuàng)聯(lián)合鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢,其明顯提高了患者的舒適度及配合度,可以獲得更有效的通氣保證,且操作更安全。同時(shí)采用語言模擬評分進(jìn)行操作感受度評估,更能反映患者的直接感受,有助于更全面地對2種方式進(jìn)行評估和選擇。

氣管鏡操作中的鎮(zhèn)靜藥物有很多種,由于丙泊酚能夠快速起效,停藥后患者恢復(fù)快,是臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物。有研究表明丙泊酚在氣管鏡操作中是安全可行的[23-24]。Grendelmeier等[25]曾對440例患者在丙泊酚鎮(zhèn)靜下進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,均能順利完成,較小的不良反應(yīng)包括氧飽和度的下降(16.4%)、低血壓(15.4%),沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。筆者對患者應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜,微量泵泵入,嚴(yán)格控制泵速、劑量,快速起效(30～60 s),嚴(yán)密監(jiān)測患者的反應(yīng),使患者進(jìn)入輕-中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。所有患者Ramsay評分為2～4級,患者清醒鎮(zhèn)靜或安靜入睡,自主呼吸較好,能夠隨時(shí)喚醒。通過監(jiān)測患者配合情況、生命體征及氧合指數(shù),患者生命體征平穩(wěn),血壓、心率及呼吸頻率有所下降,有3例患者出現(xiàn)明顯血壓下降,經(jīng)停用藥物及補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。所有患者均無明顯的呼吸抑制,無分泌物潴留、緊急插管、心跳驟停等發(fā)生。但因?yàn)殒?zhèn)靜藥物有抑制呼吸,導(dǎo)致心率、血壓下降等不良反應(yīng),需嚴(yán)格評估患者,并需在經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師或麻醉師指導(dǎo)下應(yīng)用,尤其是對年紀(jì)較大、有基礎(chǔ)疾病的患者,更應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下控制劑量,達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜要求且避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

綜上所述,對于呼吸衰竭患者,無創(chuàng)通氣下氣管鏡檢查安全可靠,在給予丙泊酚適當(dāng)鎮(zhèn)靜下,患者舒適度、配合度更高,使操作更加安全有效,無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突