李雨晴，張孟材，葉張章，王庭學(xué)

（瓊海市人民醫(yī)院：1.藥學(xué)部；2.心血管科；3.全科醫(yī)學(xué)科，瓊海 571400）

慢性心力衰竭（CHF）的臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、咳嗽、心悸等。CHF發(fā)病率和死亡率均較高，嚴(yán)重危害患者的身體健康［1］。研究表明β受體阻滯劑對(duì)CHF的預(yù)后有較好的效果，美托洛爾作為一種β1受體阻滯劑，可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，使重塑心室得到改善［2］。從中醫(yī)角度看，CHF的主要病理機(jī)制是氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)用益氣活血、利水消腫的中醫(yī)藥方劑可有效減輕CHF患者的心臟負(fù)荷，增加心排血量，改善心衰［3］。為了探討人參強(qiáng)心湯聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的治療效果，本文選取我院收治的96例CHF患者進(jìn)行隨機(jī)研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象選自2017年9月～2020年9月我院收治的96例CHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的關(guān)于心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為II～I(xiàn)V；患者及家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；嚴(yán)重瓣膜疾?。环屎窆Ｗ栊孕募〔。粐?yán)重心率失常；嚴(yán)重肝、腎等功能異常；嚴(yán)重貧血；慢性阻塞性肺疾??；對(duì)研究藥物過(guò)敏；精神疾病。所有患者被隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例。其中觀察組有男性27例，女性21例，年齡46～73歲，平均（61.7±6.8）歲，病程1.3～11年，平均（5.1±2.7）年，心功能分級(jí)：II級(jí)15例，III級(jí)25例，IV級(jí)8例，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張性心肌病11例；對(duì)照組有男性26例，女性22例，年齡47～72歲，平均（62.1±7.2）歲，病程1.7～11年，平均（5.3±2.1）年，心功能分級(jí)：II級(jí)16例，III級(jí)23例，IV級(jí)9例，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張性心肌病12例。兩組患者的一般資料經(jīng)過(guò)分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括休息、吸氧、限鹽、利尿劑、抗感染、強(qiáng)心劑及控制血壓等。對(duì)照組口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（廠家：阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025392）治療，初始劑量11.875 mg/次，1次/d，治療1～2周后根據(jù)患者實(shí)際情況及藥物耐受能力每2周劑量增加1倍，直至最大耐受劑量190 mg/d：心率保55～60次/min，收縮壓>90 mmHg。如果患者用藥后出現(xiàn)以下癥狀：心衰加重；靜息時(shí)HR<50次/min，或II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯；收縮壓<85 mmHg，則酌情減量或停藥，并采取相應(yīng)措施來(lái)處理不可耐受癥狀。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用人參強(qiáng)心湯。配方組成包括：人參20 g，附子20g，黃芪20 g，丹參20 g，茯苓20g，葶藶子20 g，澤瀉20 g，紅花15 g，桑白皮15 g，麥冬15 g，五味子9 g。如若患者陽(yáng)虛明，則附子加量，加干姜；若水腫，則加車前子；若瘀血，則加血竭、莪術(shù)。若痰濁，則加陳皮、天竺黃；若胸悶胸痛，則加檀香、姜黃。加水煎熬成100mL濃縮劑，每日1劑，每日2次。兩組患者在連續(xù)治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)；（2）心功能指標(biāo)：左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心率（HR）、舒張壓（SBP），檢測(cè)設(shè)備為西門子SEQUOIA-512彩色多普勒超聲診斷儀；（3）6min步行距離、中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分：6MWT：在地面平直的30m直走廊，在兩端準(zhǔn)備椅子，供患者休息。盡可能的鼓勵(lì)患者往返行走，若患者中途有不適癥狀，可適當(dāng)靠墻休息，6 min結(jié)束后記好停止地點(diǎn)，測(cè)量6 min最大距離。中醫(yī)癥狀評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性心力衰竭癥候量化積分，主癥：重度6分，中度4分，輕度2分，次癥：重度3分，中度2分，輕度1分，無(wú)0分。Lee心力衰竭積分：評(píng)價(jià)包括6項(xiàng)內(nèi)容：呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈充盈、胸片，每項(xiàng)分為0～4分，總分6～10分為輕度心衰，11～14分為中度心衰，15～18 分為重度心衰；（4）血清生化指標(biāo)：N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）采用熒光免疫法檢測(cè)，應(yīng)用美國(guó)Biosite公司Triage Meter Plus診斷儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。正五聚蛋白-3（PTX-3）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，PTX-3試劑盒來(lái)自南京金益柏生物科技有限公司，TNF-α試劑盒來(lái)自上?？道噬锟萍加邢薰?；（5）內(nèi)皮功能指標(biāo)：一氧化氮（NO）采用硝酸還原酶法檢測(cè)，試劑盒來(lái)自南京建成生物工程研究所。內(nèi)皮素-1（ET-1）采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，血栓素B2（TXB2）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒均來(lái)自上海信裕生物科技有限公司；（5）不良反應(yīng)：在整個(gè)治療過(guò)程中注意觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效：患者的臨床癥狀有顯著好轉(zhuǎn)，NYHA心功能改善2級(jí)以上；有效：患者的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，NYHA心功能改善l級(jí)；無(wú)效：患者的臨床癥狀和NYHA心功能無(wú)任何好轉(zhuǎn)，甚至惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和處理，心功能指標(biāo)、6MWT、血清生化指標(biāo)、內(nèi)皮功能指標(biāo)為計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)方法分析；臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)方法分析。當(dāng)P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的比較觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療效果的比較（%）

2.2 心功能指標(biāo)的比較治療前兩組心功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后，兩組心功能指標(biāo)均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組LVESD、HR、SBP均顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 心功能指標(biāo)的比較

2.3 6min步行距離、中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分的比較治療前兩組6min步行距離、中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后，兩組6min步行距離、中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組6min步行距離均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 6min步行距離、中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分比較

2.4 血清生化指標(biāo)的比較治療前兩組血清生化指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后，兩組血清生化指標(biāo)均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組血清NT-proBNP、PTX-3、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 血清生化指標(biāo)的比較

2.5 內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較治療前兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后，兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組血清NO水平均顯著高于對(duì)照組，血清ET-1水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較（n=49）

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較兩組患者治療前、后均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)，檢查結(jié)果均顯示正常，且在治療過(guò)程中也未出現(xiàn)任何明顯不良反應(yīng)。

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的綜合征，主要是多種原因引起的心臟功能與心臟結(jié)構(gòu)病變，發(fā)展為心力衰竭。隨著藥學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)于CHF的治療從短期的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略，除了改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑，降低換的病殘率和死亡率［5］。

美托洛爾是一種選擇性β1-受體阻滯劑，其主要作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制與β1受體結(jié)合的兒茶酚胺的作用，阻斷交感神經(jīng)過(guò)度激活，有效減慢心率，抑制心肌收縮力，延遲房室傳導(dǎo)時(shí)間等，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，抗室性心律失常，達(dá)到治療的目的［6］。美洛托爾還可減少心肌細(xì)胞中的鈣離子內(nèi)流，減少心肌的氧氣消耗。魏剛等研究表明［7］，螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾可有效抑制老年慢性心力衰竭病人左室重構(gòu)，顯著改善機(jī)體心功能，療效顯著，安全性高。

在中醫(yī)中，心力衰竭屬于“心脹”、“胸痹”、“淤血”、等范疇［8］。因此心力衰竭為氣虛行血無(wú)力則血瘀滯不暢，以氣虛血瘀為病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)治療應(yīng)以利水消腫、活血化瘀、化痰通絡(luò)為主。本研究所用強(qiáng)心湯成分包括人參、附子、黃芪、丹參、茯苓、葶藶子、澤瀉、紅花、桑白皮、麥冬、五味子。其中人參和黃芪益氣補(bǔ)中，益肺健脾。人參中的人參皂苷可提高心肌收縮力，增加心排血量，保護(hù)心肌細(xì)胞。黃芪可增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抗缺氧能力，清除自由基，有效提高心功能，改善心力衰竭癥狀［9］。附子中的去甲烏頭堿成分能提高心肌收縮力，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷。丹參與紅花可活血通經(jīng)、祛瘀生新，有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血［10］。麥冬和五味子可益氣生津，潤(rùn)肺清心，補(bǔ)腎寧心。諸藥聯(lián)用相互協(xié)調(diào)，可產(chǎn)生益氣活血、化瘀利水，產(chǎn)生較強(qiáng)的強(qiáng)心功效。

本文研究結(jié)果表明，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。且觀察組心功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。觀察組6min步行距離均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀評(píng)分及Lee心力衰竭積分顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明美托洛爾聯(lián)合人參強(qiáng)心湯增強(qiáng)了對(duì)CHF的治療效果，提高患者的心功能，改善心衰癥狀，促進(jìn)其活動(dòng)能力恢復(fù)，特別是中藥強(qiáng)心湯，因其含有多種藥效成分均對(duì)心肌功能有修復(fù)、增強(qiáng)和保護(hù)作用，可從多個(gè)方面、多種機(jī)制去改善患者心功能。

NT-proBNP是由心肌細(xì)胞合成活性物質(zhì)，可有效反映左室收縮/舒張功能、右室功能及瓣膜功能障礙，可用于評(píng)估心衰病情進(jìn)展和預(yù)后［11］。PTX-3是正五聚蛋白家族一員，是一種血管炎性指標(biāo)，在炎性因子的刺激下，可由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，其生理功能是抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及血管再生，還可延緩心室重塑［12］。有研究表明［13］，CHF患者的心肌細(xì)胞可表達(dá)高表達(dá)TNF-α，且TNF-α參與心肌收縮功能減退以及心室重構(gòu)；其可促進(jìn)肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白的合成，引起心肌肥厚。在動(dòng)脈粥樣硬化早期就可檢測(cè)到血管內(nèi)皮功能異常改變，NO是內(nèi)源性的舒張因子，ET-1是一種強(qiáng)烈收縮血管物質(zhì)，均是臨床用來(lái)反映內(nèi)皮功能的常用指標(biāo)［14］。本文研究結(jié)果顯示，觀察組血清NTproBNP、PTX-3、TNF-α、ET-1水平均顯著低于對(duì)照組。觀察組血清NO水平均顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明兩藥聯(lián)合顯著改善患者的心臟炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能，提高心室的收縮功能，促進(jìn)動(dòng)脈血流，從而有效改善心衰癥狀。分析原因是強(qiáng)心湯中的人參、附子、黃芪等中的有效成分可顯著改善心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮功能，可緩解血管緊張素對(duì)心臟的重塑，同時(shí)還可增強(qiáng)心臟的搏動(dòng)，提高心功能，因此在西藥的靶向作用下，中藥湯劑從多種作用途徑去改善疾病發(fā)生的病理機(jī)制，輔助治療，最終加強(qiáng)藥效，提高療效。且兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上，人參強(qiáng)心湯聯(lián)合美托洛爾可顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能和內(nèi)皮功能，延長(zhǎng)6MWT距離，值得在臨床推廣。