徐 輝，劉雷婧

（徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，徐州 221009）

老年帕金森病是以運(yùn)動(dòng)、精神障礙等為主的神經(jīng)病變綜合征［1-2］。隨著病情加劇，運(yùn)動(dòng)障礙程度加重，嚴(yán)重不能生活自理，降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)，給患者的家屬及其社會(huì)增加負(fù)擔(dān)，晚期還可能出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神障礙［3-4］。近年來(lái)，隨著立體定向技術(shù)、神經(jīng)影像學(xué)、微電極的刺激和記錄等電生理技術(shù)的飛速發(fā)展和應(yīng)用，腦深部電刺激術(shù)（DBS）以其非破壞性、可調(diào)控性、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)成為臨床上治療老年帕金森常用的療法［5-6］。有研究報(bào)道［7-8］DBS較傳統(tǒng)藥物治療具有更高的治療有效率，可顯著改善與帕金森密切相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物水平。為進(jìn)一步確定DBS治療老年帕金森的臨床價(jià)值，本研究選取2016年8月～2019年6月在我院治療的帕金森患者85例，根據(jù)選取的治療方案分為DBS組（n=45）和藥物組（n=40），其中DBS組給予DBS治療，藥物組給予吡貝地爾緩釋片、左旋多巴治療，觀察兩組治療療效，對(duì)比分析治療前后帕金森病統(tǒng)一量表評(píng)分（UPDRS）及血清同型半胱氨酸（Hcy）、葉酸（FA）水平。現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月～2019年6月在我院治療的帕金森患者85例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)推出的最新帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）頭部MRI未見(jiàn)明顯異常；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。根據(jù)選取的治療方案分為DBS組（n=45）和藥物組（n=40），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療及隨訪方法對(duì)照組：患者治療藥物為吡貝地爾緩釋片+左旋多巴。吡貝地爾緩釋給藥劑量為150 mg/d，口服，左旋多巴給藥劑量為750mg/d，口服，共治療6個(gè)月。

觀察組：患者手術(shù)當(dāng)日停止抗帕金森病及抗肌張力障礙給藥，囑患者取高仰臥位，局麻后，選用立體定位頭架固定頭部，給予患者M(jìn)RI掃描，將檢測(cè)參數(shù)引入LeksellSurgiPlan手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)（瑞典Elekta公司）內(nèi)，獲取三維圖像并計(jì)算刺激靶向作用點(diǎn)。對(duì)丘腦底核（STN）、蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）和丘腦腹中間核（Vim）進(jìn)行刺激，刺激電壓設(shè)置為 0～3V，脈寬控制為60～90μs，頻率控制在150～185Hz內(nèi)。隨后給予患者全麻操作，并植入脈沖發(fā)生器，觀察3～4周后，患者無(wú)不良反應(yīng)則啟動(dòng)刺激器，對(duì)患者進(jìn)行電刺激。

隨訪：術(shù)后一周醫(yī)院復(fù)查隨訪。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后，患者運(yùn)動(dòng)功能改善，可進(jìn)行日?；顒?dòng)和工作；有效：治療后，患者運(yùn)動(dòng)功能改善，可進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，但不能工作；無(wú)效：治療后運(yùn)動(dòng)功能無(wú)變化或加重，無(wú)法正?；顒?dòng)或工作。總有效=顯效+無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)組間比較使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較DBS組治療療效明顯優(yōu)于藥物組（P<0.05），其治療有效率為88.89%，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療療效比較

2.2 兩組治療前后UPDRS評(píng)分比較DBS組和藥物組治療后UPDRS評(píng)分總分較治療前降低（P<0.05）；DBS組治療后UPDRS評(píng)分明顯低于藥物組（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后UPDRS評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后血清Hcy、FA比較DBS組和藥物組治療后血清Hcy較治療前降低（P<0.05），而FA較治療前升高（P<0.05）；DBS組治療后血清Hcy為（18.80±6.11） mol/L，明顯低于藥物組（P<0.05），而FA為（17.76±1.86） mol/L，明顯高于藥物組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清Hcy、FA比較

3 討論

帕金森病是以患者中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其通路變性，導(dǎo)致酪氨酸羥化酶減少或其活性降低，釋放至紋狀體內(nèi)的多巴胺含量降低，而引起靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙等臨床癥狀的常見(jiàn)的神經(jīng)元變性疾病［9-10］。目前常以長(zhǎng)期應(yīng)用提高紋狀體內(nèi)多巴胺含量的藥物，但不可治愈。其中常見(jiàn)的藥物有多巴胺受體激動(dòng)劑-吡貝地爾緩釋片，通過(guò)刺激大腦黑質(zhì)紋狀體、中腦皮質(zhì)及中腦邊緣葉通路相應(yīng)的多巴胺受體，提供有效多巴胺效應(yīng)，同時(shí)聯(lián)合左旋多巴，提高治療效果。但左旋多巴作為多巴胺的前體物質(zhì)，長(zhǎng)期服用具有癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象和精神異常等副作用，這將嚴(yán)重?fù)p傷患者生活質(zhì)量。尋找更直接有效改善變性神經(jīng)元性狀、恢復(fù)相關(guān)遞質(zhì)傳導(dǎo)是提高帕金森治療有效率的關(guān)鍵。

帕金森發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)為基底核功能紊亂，基底核是由尾狀核、殼核（這兩個(gè)核團(tuán)統(tǒng)稱新紋狀體）、腹側(cè)紋狀體、蒼白球外側(cè)部、內(nèi)測(cè)部、丘腦底核、黑質(zhì)的致密部與網(wǎng)狀部共同組成，其中丘腦底核和紋狀體作為輸入核團(tuán)是傳導(dǎo)皮質(zhì)和丘腦神經(jīng)沖動(dòng)至基底核的主要核團(tuán)，形成基底核-丘腦皮質(zhì)環(huán)路，該通路障礙是引起與帕金森密切相關(guān)的多巴胺系統(tǒng)紊亂的主要原因。腦深部電刺激術(shù)（DBS）是利用電刺激直接干擾神經(jīng)元沖動(dòng)產(chǎn)生不同效應(yīng)而平衡神經(jīng)元沖動(dòng)，緩解帕金森患者靜止性震顫、肌強(qiáng)直或異動(dòng)癥等臨床癥狀［11-12］。有研究報(bào)道［13-14］腦深部電刺激術(shù)對(duì)帕金森病靜止性震顫、肌強(qiáng)直等典型癥狀具有顯著效用，同時(shí)還可降低患者左旋多巴胺使用劑量，減輕藥物帶來(lái)的毒副作用，具有可調(diào)節(jié)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，DBS治療較藥物治療治療效果提高顯著，治療有效率達(dá)88.89%。與既往研究報(bào)道一致。DBS首次于1997年獲得美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）臨床應(yīng)用認(rèn)證，其在治療運(yùn)動(dòng)性障礙疾病方面得到飛速發(fā)展。DBS改善帕金森患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制尚不明確，可能與其直接刺激神經(jīng)元，神經(jīng)元在接受刺激后將生成與電刺激相似的反應(yīng)。DBS還可調(diào)節(jié)神經(jīng)元沖動(dòng)水平，平衡沖動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程，降低其過(guò)度興奮。有學(xué)者報(bào)道［15］對(duì)顱腦創(chuàng)傷后肌張力障礙患者行DBS治療后術(shù)后肌張力障礙量表（BFMDRS）運(yùn)動(dòng)障礙和功能障礙評(píng)分降低，說(shuō)明DBS對(duì)改善運(yùn)動(dòng)性障礙疾病具有較好療效。本研究結(jié)果顯示，DBS相較于藥物治療患者帕金森病同一量表（UPDRS）評(píng)分顯著降低，表明DBS治療帕金森病的較好療效，與既往研究報(bào)道一致［16］。

有研究報(bào)道［17］同型半胱氨酸（Hcy）作為體內(nèi)能量代謝和甲基化反應(yīng)過(guò)程中的主要參與者，其大量累積易氧化成Hcy化合物介導(dǎo)神經(jīng)毒性，推測(cè)可能與帕金森患者黑質(zhì)受損、神經(jīng)元損傷凋亡等一系列癥狀有關(guān)。葉酸（FA）作為促進(jìn)Hcy代謝的重要物質(zhì)，減少Hcy蓄積，緩解因Hcy異常代謝引起的患者機(jī)體損傷。研究發(fā)現(xiàn)，DBS治療后患者體內(nèi)Hcy顯著下降，F(xiàn)A顯著上升。提示DBS可通過(guò)提高FA水平，促進(jìn)Hcy代謝顯著緩解帕金森患者的黑質(zhì)損傷程度，改善神經(jīng)元損傷。

綜上所述，DBS治療帕金森有較好的臨床療效，緩解患者病情，降低血清Hcy水平，升高FA水平。本研究創(chuàng)新處，確定DBS在治療帕金森，改善其神經(jīng)元損傷及其相關(guān)性運(yùn)動(dòng)性障礙癥狀的療效，為帕金森的治療提供可調(diào)節(jié)、并發(fā)癥少的治療方法，具有重要的臨床意義。