陳長兵，賈根來，張 鵬

（南通市如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226500）

aSAH指動脈瘤破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后產(chǎn)生以頭痛、惡心以及意識障礙等臨床綜合征，占急性腦卒中總病例數(shù)的55～10%，是病情兇險的腦血管疾病。世衛(wèi)組織一項調(diào)查報道顯示國內(nèi)aSAH發(fā)病率大約2.0/10萬每年，死亡率及致殘率較高［1］。血管內(nèi)介入治療微創(chuàng)且具有針對性止血效果，在包括aSAH在內(nèi)的眾多急性腦出血中均具有良好的臨床療效。aSAH的高并發(fā)癥率也是影響其預(yù)后的主要原因，其中DCI較為常見，出血后3～14d為發(fā)病高峰，黃充等［2］報道急性腦出血后其發(fā)病率約為14.24%～48.65%，腦血管痙攣、皮質(zhì)擴散抑制、血-腦屏障破壞等均可能誘發(fā)DCI的形成。雖然DCI較為高發(fā)，但積極的干預(yù)治療能有效降低其發(fā)病率，而這需要建立在明確其危險因素的基礎(chǔ)上［3］。目前國內(nèi)對aSAH后DCI的系統(tǒng)性logistic回歸分析還較為缺乏，因此本研究納入我院116例aSAH患者，調(diào)查aSAH血管內(nèi)介入后遲發(fā)性腦缺血DCI情況及進(jìn)行多因素logistic分析，為aSAH后DCI的防治提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國腦出血診治指南（2014）》［4］；急性發(fā)病且72h內(nèi)就診；入院后均采取介入性血管栓塞術(shù)治療；患者相關(guān)病歷資料完整；未合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能障礙及外傷等其他疾?。慌懦龢?biāo)準(zhǔn)：非動脈瘤導(dǎo)致的腦出血；術(shù)后14d內(nèi)死亡者；術(shù)后腦疝形成；開顱手術(shù)治療者；病歷資料確實或配合度較差者。本研究納入對象為2013年8月～2017年8月于我院就診的116例aSAH患者，所有患者均行血管內(nèi)介入治療，將術(shù)后發(fā)生DCI的患者設(shè)為DCI組，其余設(shè)為非DCI組。所有患者男性41例，女性29例；年齡36～76歲，平均（58.78±4.54）歲；發(fā)病至入院手術(shù)時間3～60h，平均（33.23±4.34）h。

1.2 方法所有患者入院后均進(jìn)行血、尿常規(guī)、心電圖以及影像學(xué)檢查等基礎(chǔ)檢查，在征得患者及家屬同意后進(jìn)行介入性血管栓塞術(shù)治療。術(shù)后觀察14d內(nèi)觀察DCI發(fā)生情況，DCI診斷參照梅濤等［5］標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識水平降低，出現(xiàn)新的導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的病灶，瞳孔光反應(yīng)靈敏性下降，GCS或NHISS評分逐漸降低；（2）排除血管痙攣、腦水腫、再出血；（3）經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查中動脈腦血液流速>120mL／s，收縮期＞200mL／s；（4）出現(xiàn)癥狀后12h內(nèi)CT和頭顱CT灌注掃描顯示腦梗死、缺血或血流情況不正常。

影響因素調(diào)查：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合我院具體情況確定調(diào)查內(nèi)容，包括兩組入院改良Fisher分級、aSAH 嚴(yán)重程度Hunt- Hess等功能癥狀分級以及性別、年齡等病歷資料。WFNS分級［6］：參照GCS評分，包括睜眼（4分）、語言（5分）、運動（6分），總分15分，WFNS分級I級GCS評分15分，無運動障礙；II級：13～14分，無運動障礙；III級：13～14分，有運動障礙；IV級：7～12分，V級：3～6分，設(shè)為WFNS分級≥Ⅳ級，WFNS分級＜Ⅳ級；改良Fisher分級［7］：0級：無出血或僅存在腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血；I級：基底池出血；II級：：僅見側(cè)裂池或周邊腦池出血；III級：蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血或伴腦實質(zhì)出血；Ⅳ級：周邊腦池、基底池、側(cè)裂池均存在較厚積血，設(shè)為改良 Fisher分級≥Ⅲ級、＜Ⅲ級；Hunt-Hess分級［8］：0級～V級分別為動脈瘤未破裂與深度昏迷，去腦強直，生命垂危，設(shè)為Hunt-Hess分級≥Ⅲ級，＜Ⅲ級；低鈉血癥：血清鈉<135mmol/L；低蛋白血癥：表現(xiàn)為總蛋白、白蛋白、血紅蛋白減少，血清酶，血膽固醇降低，并伴有黏膜損害，水腫等臨床表現(xiàn)；出血至手術(shù)時間；動脈瘤位置：頸內(nèi)、前交通及大腦中動脈；年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓；凝血功能：羅氏凝血檢測儀檢測術(shù)后PT、FIB、TT、APTT；記錄術(shù)后臥床時間；術(shù)后治療方法：抗纖溶止血治療，升高血壓，腰大池連續(xù)引流等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料均以百分率“%”的形式表示，單因素分析行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)“”形式表示，組間單因素分析行獨立樣本t檢驗，采用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，當(dāng)P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aSAH患者血管內(nèi)介入治療后DCI發(fā)生情況116例aSAH患者血管內(nèi)介入治療后發(fā)生DCI24例，發(fā)生率20.69%。

2.2 aSAH患者血管內(nèi)介入治療后DCI單因素分析單因素分析顯示W(wǎng)FNS分級、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、低鈉血癥、低蛋白血癥、出血至手術(shù)時間、動脈瘤位置、PT、FIB、TT、APTT、臥床時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)后治療方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 aSAH患者血管內(nèi)介入治療后DCI單因素分析

2.3 aSAH患者血管內(nèi)介入治療后DCI多因素分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示入院改良 Fisher分級≥Ⅲ級（OR=4.732）、WFNS分級≥Ⅳ級（OR=4.654）、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級（OR=3.879）、低鈉血癥（OR=5.213）、低蛋白血癥（OR=5.277）是aSAH血管內(nèi)介入后DCI的獨立危險因素，見表2。

表2 aSAH患者血管內(nèi)介入治療后DCI多因素分析

3 討論

DCI是aSAH較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是aSAH患者致死、致殘的獨立危險因素之一。DCI主要因腦血管痙攣引起，但部分DCI患者血管造影顯示無明顯見腦血管痙攣，因此考慮aSAH后DCI的發(fā)生及發(fā)展還受其他因素的影響［9］。對患者病情進(jìn)行早期評估，進(jìn)行DCI的預(yù)測有利于預(yù)防及積極干預(yù)治療，圍手術(shù)期加強相關(guān)危險因素的監(jiān)測在降低aSAH后DCI的發(fā)生具有重要意義，能最大程度地降低致殘率、病死率，改善患者預(yù)后。本研究116例aSAH患者血管內(nèi)介入治療后發(fā)生DCI24例，發(fā)生率20.69%，與SY Oh等［10］18.23%～46.45%報道結(jié)果相一致，表明內(nèi)介入治療后aSAH仍然容易并發(fā)DCI，因此探尋其獨立危險因素對防治策略的建立具有十分重要的意義。

本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示入院改良 Fisher分級≥Ⅲ級、WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、低鈉血癥、低蛋白血癥是aSAH血管內(nèi)介入后DCI的獨立危險因素。臨床普遍認(rèn)為普遍認(rèn)為入院Hunt-Hess分級與aSAH患者的預(yù)后具有緊密的聯(lián)系，I Fragata等［11］報道Hunt-Hess分級與aSAH患者致殘率及死亡率具有正相關(guān)關(guān)系。Hunt-HessⅢ級、Ⅳ級者已經(jīng)出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的意識障礙，對腦組織缺血、出血的耐受性變差，當(dāng)腦組織血流灌注不足時機體無法對腦組織缺血產(chǎn)生有效的代償作用，易出現(xiàn)DCI相關(guān)癥狀。改良Fisher分級是用于aSAH患者CT影像評價出血量的指標(biāo)之一，本研究改良Fisher分級≥Ⅲ級提示顱內(nèi)血量較大，對腦池、腦溝周圍腦組織產(chǎn)生相對更嚴(yán)重的刺激越導(dǎo)致積血、水腫，而積血量與DCI的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切［12］。腦池、腦溝積血影響腦脊液循環(huán)，腦積水等并發(fā)癥引發(fā)顱內(nèi)壓上升及腦血流灌注不足，最終導(dǎo)致DCI發(fā)生，本研究改良Fisher分級≥Ⅲ級（OR=3.879）作為aSAH血管內(nèi)介入后DCI的獨立危險因素與RD Stevens等［13］Fisher分級Ⅲ級、Ⅳ級（OR=3.965）報道結(jié)果相一致。WFNS分級主要用于GCS評分的分級，其級數(shù)越高提示患者昏迷及意識障礙越嚴(yán)重，楊進(jìn)軍等［14］報道腦卒中昏迷越嚴(yán)重者急性炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂等加重，而炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂在腦缺血的發(fā)生過程中也起到至關(guān)重要的作用，因此昏迷及意識障礙越嚴(yán)重的aSAH患者更容易出現(xiàn)DCI。

低蛋白血癥患者表現(xiàn)為總蛋白、白蛋白、血紅蛋白減少，血清酶，血膽固醇降低，其本身也是急性腦卒中的并發(fā)癥之一。其中血白蛋白是多功能蛋白，具有黏附中性粒細(xì)胞以及腦保護(hù)作用，能夠誘導(dǎo)合成一氧化氮（NO）合內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒張因子，改善腦組織血液循環(huán)，改善血管痙攣及微血栓面積［15］。低蛋白血癥患者腦水腫加重，難以通過有效血容量的維持以改善腦組織微循環(huán)，從而增加aSAH后DCI的發(fā)生風(fēng)險。低鈉血癥直接降低細(xì)胞外液體滲透壓，細(xì)胞外液體量減少可引起血容量降低，從而導(dǎo)致腦缺血的出現(xiàn)，有報道甚至出現(xiàn)aSAH后大面積腦梗死的情況［16］。本研究單因素分析中動脈瘤位置及出血至手術(shù)時間為非獨立危險因素，有報道認(rèn)為前交通動脈出血量較大，術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率更高，而這一研究結(jié)果尚存在一定爭議［17］。

綜上所述，aSAH血管內(nèi)介入后DCI發(fā)生率較高，改良 Fisher分級≥Ⅲ級、WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、低鈉血癥、低鈉血癥均能增加DCI發(fā)生風(fēng)險。