莊惠丹，鐘 影

（?？谑袐D幼保健院，海口 570203）

腹股溝斜疝是兒科常見外科疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率在0.8～4.4%之間［1］。腹股溝斜疝的主要癥狀為咳嗽后出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物。一直以來(lái)，疝囊高位結(jié)扎是治療小兒腹股溝斜疝的主要手段。隨著近年腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在小兒疝治療中的優(yōu)勢(shì)也獲得認(rèn)可［2-3］。腹腔鏡下小兒疝治療方法也在不斷改進(jìn)，從一開始的三孔法演變至現(xiàn)在的單孔法。目前，單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)已逐漸超越傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎，成為治療小兒疝的首選方法［4］。為了更好地提高治療效果，達(dá)到微創(chuàng)目的，近年來(lái)疝氣針的改良逐漸成為研究的熱點(diǎn)課題。本研究回顧分析了2017年1月～2018年12月于本院接受治療的100例小兒腹股溝斜疝，比較了采用單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療和采用傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針手術(shù)治療的療效，旨在探討用單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的可行性及優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月于本院接受治療的100例小兒腹股溝斜疝為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、?？茩z查、病理證實(shí)為腹股溝斜疝均患兒［5］；②患者年齡不超過(guò)6個(gè)月～12歲；③無(wú)手術(shù)禁忌癥者；④患兒家長(zhǎng)知悉本次研究?jī)?nèi)容，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他種類疝疾病者；②合并有先天性心臟病者；③伴有惡性腫瘤或血液疾病者；④合并免疫性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批準(zhǔn)后實(shí)施。隨機(jī)將100例患者分成觀察組（50例）與對(duì)照組（50例）。觀察組男35例、女15例，年齡0.8～10歲，平均（4.35±1.05）歲；左側(cè)疝24例，右側(cè)疝26例。觀察組男33例、女18例，年齡0.6～11歲，平均（4.27±1.08）歲；左側(cè)疝22例，右側(cè)疝28例。兩組患兒性別、年齡、患病部位比較差異不顯著（P>0.05），可對(duì)比。

1.2 方法觀察組行單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下：①所有患者實(shí)施全身麻醉后，取頭低腳高位，建立氣腹，壓力值為8～10mmHg。②在患兒臍部作切口，置入5mm腹腔鏡，然后在平臍右側(cè)的腹直肌外緣進(jìn)行插入3mmTrocar，并置入分離輔助鉗。③將帶有7號(hào)絲線的單凹槽單疝氣針于內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)的外上方垂直刺入腹膜外間隙，沿腹膜外間隙內(nèi)側(cè)繞行內(nèi)環(huán)口半圈后，從12點(diǎn)方向刺穿腹膜至腹腔內(nèi)，推動(dòng)針芯，用后凹槽將絲線彈出，絲線線頭留在腹腔，線尾留在體外。④疝氣針退出至腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口外上方，然后在沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞行半圈，從同一12點(diǎn)方向出針至腹腔內(nèi)。⑤推動(dòng)針芯將之前留在腹腔內(nèi)的線頭鉤出至體外，完成疝囊結(jié)扎。

對(duì)照組行傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針手術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下：①患兒實(shí)施全麻后后取頭低腳高位，建立壓力值為8～10mmHg的氣腹。②于臍部作切口置入5mm腹腔鏡，于腹直肌外緣置入3mmTrocar和分離輔助鉗。③將雪橇在穿刺于內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)的外上方垂直刺入腹膜外間隙，然后沿內(nèi)還口環(huán)繞半圈，從12點(diǎn)方向刺破腹膜，出針至腹腔內(nèi)，線頭留下腹腔內(nèi)。④將雪橇針退出腹膜，換用帶有銷的鉤針，重新于穿刺點(diǎn)刺入腹膜外間隙，繞行半圈后同樣與12點(diǎn)方向出針至腹腔。⑤將留在腹腔內(nèi)的絲線勾出體外，完成完成疝囊結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察兩組患者術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、總切口長(zhǎng)度、術(shù)中腹膜破損情況、兩次穿刺同一隧道率。②觀察兩組患者術(shù)后疼痛、下床時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后疼痛采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（Numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)疼痛程度用0～10表示，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈［6］。③觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括陰囊或腹股溝水腫、陰囊血腫、硬結(jié)反應(yīng)、疝囊積液或積氣。⑤所有患者均隨訪半年，觀察斜疝復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0軟件作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、總切口長(zhǎng)度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組出血量、術(shù)中腹膜破損少于對(duì)照組，觀察組兩次穿刺同一隧道率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組下床時(shí)間和住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥率比較觀察組并發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥率比較［n（%）］

2.4 兩組患者對(duì)側(cè)疝發(fā)生率及斜疝復(fù)發(fā)率比較觀察組斜疝復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者斜疝復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

小兒腹股溝斜疝是指患者鞘狀突未閉鎖或閉鎖不完全導(dǎo)致腸管進(jìn)入疝囊，腹股溝陰囊取出現(xiàn)腫物，發(fā)病以男性患兒居多，男女比例約為3：10［7-8］。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前治療小兒腹股溝斜疝的主要方法。但該方法存在無(wú)法探查對(duì)側(cè)腹股溝情況的缺點(diǎn)，若發(fā)生對(duì)側(cè)疝則需二次手術(shù)［9］。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在小兒疝治療中應(yīng)用越發(fā)成熟。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，腹腔鏡輔助性下經(jīng)皮穿刺腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)從三孔，改進(jìn)為兩孔，直至現(xiàn)在的單孔術(shù)式。研究證實(shí)，單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥少，尤其是術(shù)中視野清晰，在發(fā)現(xiàn)隱匿疝、對(duì)側(cè)疝方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［10-12］。但目前，各地在運(yùn)用單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝時(shí)的方法和器械仍存在較大差異［12-13］。單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)成為治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式還有待進(jìn)一步探索。

改良單凹槽單疝氣針的穿刺頭部為斜狀面，遠(yuǎn)端被打磨為扁平狀，以便于操作時(shí)可緊貼腹膜。針芯背側(cè)則被設(shè)計(jì)為但凹槽，前面呈45°角，以便于鉤線。后面則呈80°角，以便于推線。傳統(tǒng)雪橇針前端為扁平狀，帶有一個(gè)針眼，針頭較直，針尖較尖。在單孔腹腔下鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)時(shí)，采用雪橇針容易在分離腹膜間隙時(shí)損傷腹膜，引起腹膜穿孔［14］。而且在退出雪橇針后還需重新穿刺一根帶鞘鉤針，用于勾出絲線。二次穿刺不僅容易造成患者二次損傷，而且兩次穿刺使用同一隧道的概率較低，若為了使用同一隧道反復(fù)穿刺則容易造成局部損傷，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［15］。由于改良單凹槽單疝氣針的前后各有一個(gè)角度，掛線后可退回針鞘。針鞘退回至鞘斜面后會(huì)形成一個(gè)鏤空，這樣既能夠避免手術(shù)穿刺過(guò)程對(duì)組織的損傷，又不容易隔斷結(jié)扎用的絲線，且使用改良單凹槽單疝氣針無(wú)需二次穿刺，可減少給患者帶來(lái)二次損傷，降低出血率，能夠較好的彌補(bǔ)傳統(tǒng)雪橇針的不足［16-18］。此外，改良單凹槽單疝氣針可做到不留腹膜縫隙完全結(jié)扎，且采用外打結(jié)方式，可經(jīng)腹膜穿刺的單一通道送達(dá)肌層下的腹膜外間隙，避免結(jié)扎過(guò)多疝囊外周組織及神經(jīng)，有助于減少術(shù)后疼痛、不適感。

本次研究中，兩組患者均采用單孔腹腔下鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，但兩組患者使用的疝穿刺針不同。結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、總切口長(zhǎng)度、下床時(shí)間、住院時(shí)間方面差異不明顯，但采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的患者術(shù)中出血量和術(shù)中腹膜破損少于采用傳統(tǒng)雪橇針手術(shù)治療的患者，采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于采用傳統(tǒng)雪橇針手術(shù)治療的患者。由此提示，改良單凹槽單疝氣針相較于傳統(tǒng)的傳統(tǒng)雪橇針具有明顯優(yōu)勢(shì)，可減少患者術(shù)中出血以及術(shù)后疼痛。這與改良單凹槽單疝氣針的設(shè)計(jì)及手術(shù)方法有關(guān)［19］。從并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況來(lái)看，采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的患者均明顯低于采用傳統(tǒng)雪橇針手術(shù)治療的患者，表明改良單凹槽單疝氣針可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少?gòu)?fù)發(fā)。這是因?yàn)楦牧紗伟疾蹎勿逇忉樋杀苊舛未┐?，減少腹膜撕裂及周圍組織損傷，對(duì)減少并發(fā)癥起到積極作用。有報(bào)道提示，多次穿刺腹膜是導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)的原因之一［20］。改良單凹槽單疝氣針則有效的避免了這一點(diǎn)，對(duì)減少斜疝復(fù)發(fā)及對(duì)側(cè)疝的發(fā)生有重要作用。

綜上所述，單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可減少患者術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥、斜疝復(fù)發(fā)以及對(duì)側(cè)疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。