劉 萍，楊麗蓉

（銅陵市人民醫(yī)院兒科，銅陵 244000）

近年來隨著對非典型病原體研究的深入，嗜肺軍團菌（legionella pneumophila，LP）感染的文獻報道也逐漸增多，有關(guān)成人感染報道較多，而兒童感染的報道甚少［1］。有研究表明兒童LP肺炎常合并有其他病原體的混合感染［2］。鑒于兒童流感是兒科常見的上呼吸道感染疾病，二者混合感染有引起嚴重后果及暴發(fā)流行的報道［3-4］。如何鑒別兒童流感合并嗜肺軍團菌感染，此類文章較為少見。為探討臨床診斷和治療的優(yōu)化，在兒童流感患者中及時鑒別是否合并嗜肺軍團菌感染，以及時更改治療方案，本文將回歸分析本院兒童流感合并嗜肺軍團菌感染的臨床特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析銅陵市人民醫(yī)院兒科2014年1月～2020年7月收治的呼吸道嗜肺軍團菌感染病例。所有確診患兒均確診為嗜肺軍團菌感染，并排除有基礎(chǔ)疾病及免疫缺陷病患兒。所有病例于入院后均靜脈抽血2mL，離心后取血清，采用間接免疫熒光法，檢測血清中嗜肺軍團菌（Legionella pneumophia，LP）、甲型流感病毒（Influenza A virus，IVA）、乙型流感病毒（Influenza B virus，IVB）特異性IgM抗體，以及腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、柯薩奇病毒、埃柯病毒、副流感病毒特異性IgM抗體檢測。其中僅符合LP實驗室血清學(xué)診斷標準的患兒共20例，符合LP合并流感（Influenza virus，IV）實驗室血清學(xué)診斷標準的患兒共30例，同時該50例患兒都不符合其他檢測指標的實驗室血清學(xué)診斷標準。將50例患兒分為兩組，其中LP組20例，LP+IV組30例。

1.2 方法回顧性分析對比兩組患兒的主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱、熱峰高（≥39.5℃）、肺部陽性體征（干、濕性啰音、消化道癥狀（腹痛及吐瀉）發(fā)生例數(shù)；實驗室檢查結(jié)果包括血常規(guī)白細胞計數(shù)WBC >15×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）>5.0mg/dL、肌酸激酶同工酶（CKMB）>25U/L、肝功能異常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L）發(fā)生例數(shù)；胸片檢查異常（支氣管炎或肺炎改變）發(fā)生例數(shù)以及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料 mean±SD表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患兒發(fā)病年齡均以學(xué)齡前兒童為主，LP組平均年齡為4.96±2.98歲，LP+IV組平均年齡為4.93±3.97歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；從患兒分布來看，LP組中城鎮(zhèn)患兒占（11/20），LP+IV組城鎮(zhèn)患兒占（14/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；從患兒性別來看，LP組中男童占（10/20），LP+IV組男童占（16/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料

2.2 主要臨床表現(xiàn)兩組患兒臨床表現(xiàn)相比較，結(jié)果顯示：LP+IV組在發(fā)熱、熱峰高（≥39.5℃）、肺部陽性體征（干、濕性啰音）表現(xiàn)例數(shù)與LP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在咳嗽與消化道癥狀的表現(xiàn)例數(shù)上，兩組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；LP+IV組患兒住院時間長于LP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒主要臨床表現(xiàn)比較

2.3 主要輔助檢查兩組患兒主要輔助檢查相比較，結(jié)果顯示：LP+IV組血WBC>15×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）>5.0mg/dL、肌酸激酶同工酶（CK-MB）>25U/L、肝功能異常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L）、胸片檢查異常（支氣管炎或肺炎改變）發(fā)生例數(shù)與LP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒輔助檢查結(jié)果

3 討論

LP是革蘭氏陰性需氧菌，屬軍團菌屬，是巨噬細胞和單核細胞的兼性細胞內(nèi)寄生菌［5］。LP在自然界中可長期存活，廣泛存在于天然水源、水環(huán)境和土壤中，可通過供水系統(tǒng)、空調(diào)、醫(yī)院霧化吸入、有創(chuàng)檢查等引起人體感染。夏、秋季節(jié)是感染的高發(fā)季節(jié)。LP作為病原體引起的社區(qū)獲得性肺炎日益受到重視，國內(nèi)學(xué)者李亞等研究顯示兒童軍團菌感染隨年齡增長感染率增加。LP肺炎是一種以肺部感染為主，伴全身多系統(tǒng)損害的急性傳染病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情差異程度大。細菌培養(yǎng)是感染LP診斷的金標準，但目前根據(jù)LP血清學(xué)特異性IgM抗體檢測是臨床診斷LP感染最常用的實驗室方法［6］。在本研究中同樣采用血清學(xué)特異性IgM抗體檢測的辦法對患兒進行確診。

兒童急性呼吸道感染是兒科常見病，可由多種病原體引起，80%以上由病毒感染所致，流感病毒是最常見致病因素之一［7］，流感病毒感染后，病毒除了在呼吸道黏膜上皮細胞內(nèi)繁殖、刺激炎性介質(zhì)被釋放，浸潤包括淋巴細胞在內(nèi)的各類型炎性細胞，造成黏膜水腫、充血、分泌物增多［8］，表現(xiàn)出相應(yīng)的流感癥狀，兒童即使重癥流感病毒感染經(jīng)合理治療，一般預(yù)后良好［9］。但流感病毒還可以通過損害呼吸道生理學(xué)功能、增加細菌粘附受體、降低免疫細胞功能、改變病原識別通路等諸多機制，導(dǎo)致其他的致病菌，包括條件致病菌，如嗜肺軍團菌等趁虛而入，造成混合感染。

嗜肺軍團菌為條件致病菌，但在機體抵抗力下降時容易感染發(fā)病，有研究表明顱腦損傷合并肺部感染患者中，LP為第3位呼吸道感染病原體［10］。LP主要感染途徑為吸入含菌氣溶膠。輕癥感染者僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼、肌肉酸痛等類似流感樣癥狀。本研究顯示雖然單純LP感染與混合LP+IV感染的患兒在咳嗽與胃腸道癥狀等臨床表現(xiàn)方面沒有差異；但是混合LP+IV感染的患兒發(fā)熱、熱峰高、肺部陽性體征的例數(shù)明顯多于單純LP感染組。這可能與合并流感感染的病理狀態(tài)下，呼吸道黏膜上皮細胞粘附、清除異物的能力下降，易致下呼吸道感染，患兒易表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等癥狀。在實驗室輔助檢查方面，當前研究顯示LP與IV混合感染患兒較單獨LP感染患兒更容易發(fā)生WBC增高、超敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）增高、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肝功能異常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L），同時胸片更易出現(xiàn)表現(xiàn)支氣管炎或肺炎改變，這些結(jié)果提示LP+IV混合感染所致肺部感染較重，同時更易合并肺外系統(tǒng)的損傷，其發(fā)病機制可能為吸入的含LP菌氣溶膠經(jīng)呼吸道進入肺泡組織后，附著于上皮細胞、中性粒細胞、巨噬細胞的表面，隨后進入這些細胞內(nèi)并繁殖，釋放大量炎癥介質(zhì)和毒素，引起肺損傷［11］，并且其合成的毒素和蛋白溶酶還可以經(jīng)淋巴管、支氣管、血行等逆行播散至肺外組織導(dǎo)致肺外損害［12］。因此在臨床中如遇到流感肺炎患兒出現(xiàn)熱峰高、熱程長、胸片出現(xiàn)異常改變等癥狀體征表現(xiàn)時，應(yīng)高度警惕LP+IV混合感染發(fā)生的可能。從患兒的住院平均時間來看，LP+LV混合感染組（8.82±2.36）天較LP單純感染組（7.06±1.58）天有所延長，提示混合感染的治療和恢復(fù)時間長。有研究報道嚴重的LP肺炎可引起ARDS及死亡［13］，因此有關(guān)兒童LP感染的預(yù)防和治療顯得尤為重要。

本研究的回顧性分析表明兒童流感合并嗜肺軍團菌混合感染者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，較單獨嗜肺軍團菌感染更加明顯。由于嗜肺軍團菌感染總體發(fā)病率較低，工作中常被忽視。所以當流感流行時，患兒出現(xiàn)熱程長、熱峰高、肺部體征顯著、肺外臟器功能損害時，病情不能單獨以流感解釋的，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮有合并嗜肺軍團菌感染的可能，及時完善特異性IgM抗體檢測。本研究的不足之處在于患兒樣本數(shù)偏少，有待于大樣本研究結(jié)果進一步證實臨床實用價值。

兒童患流感時，合并嗜肺軍團菌感染的臨床表現(xiàn)較單獨嗜肺軍團菌感染者更加突出，肺外表現(xiàn)、多臟器功能損害的情況也更易出現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)加以重視。