林 潤(rùn)，陳耿仟，饒 平

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，?？?570100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指心臟供血?jiǎng)用}發(fā)生急性堵塞而引起心肌缺血性壞死的一種嚴(yán)重心臟病，常并發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為典型缺血性胸痛、呼吸困難等癥狀［1］。目前多采用阿托伐他汀等藥物治療，可抑制機(jī)體膽固醇合成，調(diào)節(jié)血脂代謝，緩解臨床癥狀，但單藥治療起效較慢、療效不佳［2］，故或可通過(guò)聯(lián)合用藥的方式來(lái)提高治療療效。單硝酸異山梨酯是硝酸酯類藥物，可擴(kuò)張身體小動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)荷［3］，但目前有關(guān)聯(lián)合用藥對(duì)治療AMI合并心衰的臨床療效尚存在爭(zhēng)議，故本研究對(duì)AMI合并心衰患者給予阿托伐他汀聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療，旨在探究聯(lián)合治療的臨床療效及對(duì)血清腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，以2018年5月～2020年7月于我院治療的AMI合并心衰患者134例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（70例）和對(duì)照組（64例）。觀察組中男39例，女31例；年齡37～69歲，平均（52.27±6.59）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)30例、Ⅳ級(jí)18例。對(duì)照組中男36例，女28例；年齡35～70歲，平均（53.92±6.71）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)29例、Ⅳ級(jí)15例。兩組患者上述資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］關(guān)于AMI及心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情本研究的研究目的，且已簽署同意書(shū)；③心電圖均出現(xiàn)特征性變化，且心肌酶譜升高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重肝腎功能異常者；②合并其他心臟疾病及先天性心臟病患者；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；④入組前已使用他汀類及硝酸酯類藥物治療者；⑤惡性腫瘤疾病患者；⑥感染性疾病患者；⑦免疫系統(tǒng)疾病患者；⑧嚴(yán)重腦血管疾病患者；⑨血液系統(tǒng)疾病患者。

1.4 方法兩組患者均給予利尿劑、洋地黃等常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20mg*7s）治療，1片/次，1次/d，4周為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格：20mg*48s）治療，1片/次，2次/d，治療時(shí)間同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)（1）治療療效：顯效：心絞痛等臨床癥狀消失，心功能恢復(fù)正?；蛐墓δ芴嵘?級(jí)；有效：心絞痛等臨床癥狀明顯改善，心功能提升1級(jí)；無(wú)效心絞痛等臨床癥狀無(wú)改善或加重，心功能分級(jí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。（2）心肌功能指標(biāo)：采用膠乳增強(qiáng)免疫透射法檢測(cè)患者治療前及治療2個(gè)療程后的hs-CRP、肌紅蛋白（myohemoglobin，Mb）；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者治療前及治療2個(gè)療程后的BNP；采用免疫抑制法檢測(cè)患者治療前及治療2個(gè)療程后的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用體表置電極心電阻抗血流圖進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，比較兩組治療前及治療2個(gè)療程后的外周阻力指數(shù)、心排指數(shù)及每搏指數(shù)。（4）脂代謝指標(biāo)：采用群自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者治療前及治療2個(gè)療程后的總膽固醇及甘油三酯，采用沉淀法檢測(cè)患者治療前及治療2個(gè)療程后的高密度脂蛋白水平。（5）內(nèi)皮功能：于治療前及治療2個(gè)療程后采集其空腹靜脈血5mL，離心，分離血清，采用放射免疫法檢測(cè)患者血清血管內(nèi)皮素水平，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清一氧化氮（NO）；應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，采用反應(yīng)性充血試驗(yàn)測(cè)定患者內(nèi)皮依賴性舒張功能（flow mediated dihifio，F(xiàn)MD）。（6）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間心動(dòng)過(guò)緩、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 20軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用mean±SD表示，組間差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；組內(nèi)差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較。P<0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療療效比較 ［%（例）］

2.2 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)比較兩組治療前BNP、hs-CRP、Mb、CK-MB水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）；兩組治療后BNP、hs-CRP、Mb、CK-MB水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較兩組治療前外周阻力指數(shù)、心排指數(shù)及每搏指數(shù)對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）；兩組治療后外周阻力指數(shù)小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后心排指數(shù)及每搏指數(shù)大于治療前，且觀察組大于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 兩組治療前后脂代謝指標(biāo)比較兩組治療前總膽固醇、高密度脂蛋白及甘油三酯水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）；兩組治療后總膽固醇、甘油三酯水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后高密度脂蛋白高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后脂代謝指標(biāo)比較（mmol/L）

2.5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較兩組治療后FMD及NO值大于治療前，血管內(nèi)皮素低于治療前（P<0.05）；兩組治療前后組內(nèi)血管內(nèi)皮素、NO水平及FMD值對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［%（例）］

3 討論

AMI合并心衰是高發(fā)的心血管疾病之一，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康，患者供血?jiǎng)用}堵塞，會(huì)造成心肌細(xì)胞的缺血性壞死，進(jìn)而影響心肌功能［6］。單硝酸異山梨酯片是硝酸酯類藥物，經(jīng)口服之后可產(chǎn)生NO，而一氧化氮可有效擴(kuò)張心臟血管，減輕心臟的容量負(fù)荷，減少了心肌耗氧［7-8］。有研究指出，對(duì)心衰患者給予單硝酸異山梨酯片及阿托伐他汀聯(lián)合治療，可促進(jìn)心肌功能恢復(fù)［9-10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率，治療BNP、hs-CRP、Mb、CK-MB，說(shuō)明聯(lián)合治療有效率率，可促進(jìn)AMI合并心衰患者心肌功能恢復(fù)。這主要是因?yàn)閱蜗跛岙惿嚼骢ツ軘U(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力及血壓，降低心臟前后負(fù)荷，與阿托伐他汀聯(lián)合治療時(shí)，可減少靜脈回流、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及身體小靜脈，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)，進(jìn)而可改善患者心肌功能［11-12］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后外周阻力指數(shù)小于小于對(duì)照組，心排指數(shù)及每搏指數(shù)大于對(duì)照組，說(shuō)了聯(lián)合治療可改善血流動(dòng)力學(xué)。其原因在于，單硝酸異山梨酯可擴(kuò)張外周小靜脈，使血液蓄積于外周靜脈中，可減少回心血量，降低左心室舒張末壓及舒張期冠脈血流阻力，進(jìn)而可改善患者血流動(dòng)力學(xué)。

血脂代謝異常是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，機(jī)體血脂水平異常升高會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改善、血粘度增大，進(jìn)而可使局部血流速度減慢，增加血栓形成的危險(xiǎn)性［13-14］。阿托伐他汀為一類常用的降血脂藥物，可通過(guò)降低羥甲基戊二酰輔酶A活性，抑制內(nèi)源性膽固醇合成，進(jìn)而可改善血脂代謝［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后總膽固醇、甘油三酯水平低于對(duì)照組，高密度脂蛋白水平高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療可改善血脂代謝，但聯(lián)合治療對(duì)促進(jìn)脂代謝恢復(fù)的機(jī)理尚不可知，猜想是否與聯(lián)合治療可改善血流動(dòng)力學(xué)等有關(guān)，故后續(xù)需進(jìn)行相關(guān)研究以進(jìn)一步探究聯(lián)合用藥改善血脂代謝的機(jī)制。血皮內(nèi)皮功能與冠狀動(dòng)脈的血流狀況密切相關(guān)。相關(guān)研究指出，單硝酸異山梨酯可改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)［17］。但本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方法對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響無(wú)較大差異，與上述研究結(jié)果不符，這可能與本研究樣本量少有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，說(shuō)明在阿托伐他汀的基礎(chǔ)上給予單硝酸異山梨酯治療，不會(huì)增加不良反應(yīng)，

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療AMI合并心衰的有效率高，可改善心肌功能及血流動(dòng)力學(xué)，且可促進(jìn)血脂代謝平衡。本研究不足之處在于，研究樣本量較少，無(wú)法全面評(píng)估聯(lián)合治療對(duì)各類AMI合并心衰的臨床療效，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步探究聯(lián)合用藥對(duì)患者血管內(nèi)皮功能及血脂代謝等的影響。