王 健，張小引，鞠學(xué)軍

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院麻醉科，南京 211102）

若對(duì)患兒強(qiáng)行實(shí)施麻醉會(huì)造成不良的心理影響［1-2］。右美托咪定適用于小兒麻醉的術(shù)前用藥，該用藥方式具有鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛的藥理學(xué)特性。右美托咪定經(jīng)鼻途徑用藥更是無創(chuàng)操作，過程簡(jiǎn)便起效快［3］。本研究即探討右美托咪啶滴鼻對(duì)于小兒斜視手術(shù)的鎮(zhèn)靜、蘇醒和認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料選擇2018年8月～2020年8月斜視患兒126例，患兒5～10歲，其中男72例女54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均做斜視矯正手術(shù)；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，臨床資料完整準(zhǔn)確，無相關(guān)用藥過敏史、無精神異常和其他身體疾病；家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性心臟病或者竇性心動(dòng)過緩的患兒；術(shù)前使用過鎮(zhèn)靜藥物的患兒；非首次斜視矯正手術(shù)的患兒；右美托咪啶過敏的患兒。

1.2 方法126例患兒分為4組：A組（生理鹽水組，n=30）、B組（右美托咪定1μg/kg，n=32）、C組（右美托咪定2μg/kg，n=32）和D組（右美托咪定3μg/kg，n=32）。右美托咪定組和對(duì)照組的所有患兒術(shù)前禁水2～3h，禁食6～8h，麻醉前1h，以10mL/kg·h-1監(jiān)測(cè)患兒無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），入室后完成常規(guī)監(jiān)測(cè)后開始麻醉誘導(dǎo)，A組靜注同等容量生理鹽水，B、C、D組患兒分別注入不同劑量的右美托咪定。七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)。預(yù)先對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸回路的填充，調(diào)整七氟烷揮發(fā)罐刻度至8%，氧流量6Lmin-1，當(dāng)氣體監(jiān)測(cè)儀顯示七氟烷呼氣末濃度達(dá)到5%，用面罩扣住患兒口鼻進(jìn)行吸入誘導(dǎo)，調(diào)整揮發(fā)罐刻度，達(dá)到設(shè)定七氟烷呼氣末濃度，維持該濃度10min后進(jìn)行斜視矯正手術(shù)，待手術(shù)結(jié)束后將患兒送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 麻醉后蘇醒情況記錄患兒手術(shù)所需要的時(shí)間、患兒蘇醒的時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間以及在患兒自主呼吸后的1min、5min和10min的Steward蘇醒評(píng)分［4］：清醒程度（完全清醒記為2分，對(duì)刺激有反應(yīng)記為1分，對(duì)刺激無反應(yīng)記為0分）；呼吸道通暢程度（能夠根據(jù)醫(yī)生的吩咐咳嗽的記為2分，不采用呼吸支持手段能夠進(jìn)行呼吸的記為1分，需要呼吸支持手段的則記為0分）；肢體活動(dòng)程度（肢體有意識(shí)的活動(dòng)的記為2分，肢體無意識(shí)的活動(dòng)記為1分，肢體不能活動(dòng)的則記為0分），當(dāng)Steward蘇醒評(píng)分≧4分的患兒方可離開手術(shù)室。

1.3.2 Ramsay評(píng)分記錄患兒鎮(zhèn)靜效果的Ramsay評(píng)分［5］：患兒表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒得1分；患兒安靜、配合得2分；患兒對(duì)指令有反應(yīng)得3分；患兒對(duì)強(qiáng)聲刺激和輕叩眉間反應(yīng)敏捷得4分；患兒對(duì)強(qiáng)聲刺激和輕叩眉間反應(yīng)遲鈍得5分；患兒對(duì)強(qiáng)聲刺激和輕叩眉間無反應(yīng)得6分，得分越高，就表明患兒鎮(zhèn)靜效果越差。

1.3.3 認(rèn)知功能障礙分析進(jìn)行簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）［6］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［7］和日常生活能力量表（ADL）［8］檢測(cè)。

1.3.4 炎癥因子檢測(cè)在患兒麻醉前（T0）、手術(shù)開始10 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、蘇醒時(shí)（T3）取患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的肘部靜脈血，10000 r/min離心處理15 min，取上清液，結(jié)合試劑盒相關(guān)操作測(cè)定IL-1β、TNF-α和IL-6的水平。

1.3.5 手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO2）。

1.3.6 不良癥狀的表現(xiàn)記錄患兒在麻醉誘導(dǎo)過程中有無惡心/嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)、頭昏嗜睡以及呼吸不暢等癥狀的出現(xiàn)［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉后蘇醒情況A組患兒自主呼吸后的各時(shí)間點(diǎn)的蘇醒評(píng)分高于B、C、D組（P<0.05）。見表1。

表1 麻醉后蘇醒情況

2.2 Ramsay評(píng)分各組患兒鎮(zhèn)靜效果Ramsay評(píng)分比較，A組最差，D組最佳（P<0.05）。見表2。

表2 Ramsay評(píng)分

2.3 認(rèn)知功能障礙手術(shù)后，A組患兒的ADL評(píng)分較低，MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分則相對(duì)較高，B、C和D組患兒的認(rèn)知功能障礙評(píng)分則與A組相反（P<0.05）。見表3。

表3 認(rèn)知功能障礙

2.4 炎癥因子檢測(cè)結(jié)果A組患兒的炎癥因子水平下調(diào)幅度較B、C和D組大（P<0.05）。見表4。

表4 炎癥因子檢測(cè)結(jié)果

2.5 患兒手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)A組患兒最差，D組患兒的最佳（P<0.05）（表5）。

表5 患兒手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

2.6 患兒不良癥狀的表現(xiàn)各組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，C組優(yōu)于其他各組（P<0.05）（表6）。

表6 患兒不良癥狀的表現(xiàn)

3 討論

對(duì)患有斜視的患兒來講，斜視矯正手術(shù)是治療該病癥的最佳治療方式，然而由于患兒年紀(jì)較小，這就要求手術(shù)操作過程精細(xì)化［10］。小兒在麻醉手術(shù)前所用藥物就應(yīng)具有一定的輔助全麻、起效快以及鎮(zhèn)痛的作用。

右美托咪定（Dex）是美托咪定的異構(gòu)體，屬于咪唑類衍生物，是一種新型的高選擇性的α2AR激動(dòng)劑，其作用機(jī)制是經(jīng)藍(lán)斑核中去甲腎上腺素能神經(jīng)超級(jí)化而發(fā)揮作用。Dexmedetomidine激動(dòng)α2：α1受體比例為1620：1，其對(duì)中樞α2A-R的選擇性更強(qiáng)，半衰期短更短，消除快，且用量小。右美托咪定可明顯改善麻醉后恢復(fù)過程，減少術(shù)后惡心和疲勞，減少鎮(zhèn)靜藥用量，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間［11，12］。本研究表明，在患兒手術(shù)前使用2μg/kg的右美托咪定滴鼻，術(shù)后患兒不良癥狀發(fā)生率最低，僅為34.38%，且對(duì)于小兒斜視手術(shù)手術(shù)的鎮(zhèn)靜、蘇醒和認(rèn)知功能的影響效果最佳。

鼻腔作為以全身疾病為治療目的的給藥途徑，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中有著悠久的歷史。經(jīng)鼻腔滴入的藥物能夠通過上腔靜脈進(jìn)入到體內(nèi)靶器官心臟，從而發(fā)揮其藥理作用；同時(shí)在呼吸的作用下，藥物分子可以進(jìn)入到氣管以及支氣管內(nèi)部并迅速傳入大腦，經(jīng)大腦中樞分析處理后，發(fā)出相應(yīng)的反饋沖動(dòng)信號(hào)，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，達(dá)到治療疾病的目的。鼻內(nèi)給藥避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激作用和肝-胃腸道對(duì)藥物的敏感作用，從而提高了藥物的生物的箱體內(nèi)吸收率和利用率。

綜上所述，對(duì)于小兒斜視手術(shù)的鎮(zhèn)靜、蘇醒和認(rèn)知功能的影響效果最佳，不僅對(duì)患兒的身體影響小，同時(shí)’還提高了臨床工作效率。