王 璐，曹友德

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006）

間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一類主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔、導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。繼發(fā)于結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）的結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺?。╟onnective tissue disease-interstitial lung disease，CTDILD）是導(dǎo)致ILD的常見(jiàn)因素［1］。有研究表明早期發(fā)現(xiàn)ILD并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)有助于改善CTD患者的預(yù)后［2］。涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）是在Ⅱ型肺細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞上表達(dá)的大分子量糖蛋白，最先由日本學(xué)者Kohno等［3］發(fā)現(xiàn)。當(dāng)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損再生時(shí)，KL-6的表達(dá)增加，且肺部基底膜的損壞導(dǎo)致血管通透性增加，KL-6大量入血使其在血液中濃度明顯升高，因此血清KL-6水平可作為肺損傷的生物學(xué)標(biāo)志物［4］。本文通過(guò)比較CTD-ILD患者、CTD患者和體檢健康者血清KL-6濃度，探討血清KL-6對(duì)CTD-ILD診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2020年1月～2020年12月就診于湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）并符合CTD-ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者30例為CTD-ILD組，其中男性12例，女性18例，平均年齡（56.50±9.26）歲；單純CTD患者43例為CTD組，其中男性17例，女性26例，平均年齡（58.95±8.10）歲；體檢健康者35例為正常對(duì)照組，其中男性14例，女性21例，平均年齡（56.14±9.76）歲。各組間年齡、性別等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.1.1 CTD-ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)CTD診斷及相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［5］；多肌炎/皮肌炎（PM/DM）符合1975年Bohan提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，7］；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）符合2012年SLICC修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)［9］；系統(tǒng)性硬化癥（SSc）符合2013年ACR/EULAR提出的系統(tǒng)性硬化癥分類標(biāo)準(zhǔn)［10］；干燥綜合征（pSS）符合2002年國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)［11］。

ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)：HRCT出現(xiàn)網(wǎng)格影、蜂窩影、磨玻璃影等肺間質(zhì)病變影像學(xué)表現(xiàn)；肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙和（或）換氣功能障礙；經(jīng)影像科及呼吸科醫(yī)師共同判定。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；②合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、其他肺部疾病等；③出現(xiàn)多器官衰竭；④妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 KL-6檢測(cè)方法采集空腹靜脈血3 mL，3000r/min離心10 min，收集血清。采用日立LST008全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。血清KL-6定量檢測(cè)試劑盒（膠乳凝集法）為日本積水公司產(chǎn)品。

1.2.2 肺功能檢測(cè)采用德國(guó)耶格MasterScreen PFT System型肺功能儀測(cè)定CTD-ILD 患者肺功能情況，記錄相關(guān)指標(biāo)。用一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比（DLCO%）評(píng)估肺彌散功能障礙嚴(yán)重程度。DLCO%≥60%為輕度組，DLCO%< 60%為重度組。比較輕度組和重度組患者血清KL-6的差異，探討KL-6在評(píng)估CTD-ILD 患者肺功能損傷嚴(yán)重程度的作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以mean±SD表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。多組正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料兩樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多樣本比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)并進(jìn)行兩兩比較。多組計(jì)數(shù)資料比較采用Pearson c2檢驗(yàn)。臨界值采用ROC曲線分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 血清KL-6的濃度測(cè)定各組血清KL-6的濃度見(jiàn)表1。CTD-ILD組、CTD組和體檢健康組血清KL-6濃度分別為1005（673，1503）、323（268，602）U/mL和317（228，382）U/mL。CTD-ILD組KL-6濃度顯著高于CTD組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；CTD組與正常對(duì)照組KL-6濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 血清KL-6的濃度測(cè)定

2.2 KL-6診斷CTD-ILD的敏感度與特異度KL-6診斷CTD-ILD的ROC 曲線見(jiàn)圖1。由圖可知，診斷CTD-ILD的血清KL-6的最佳臨界值為633.65U/ml，靈敏度和特異度分別為86.7%和83.8%，曲線下面積為0.936（圖1）。

圖1 KL-6 診斷CTD-ILD的受試者工作曲線

2.3 KL-6濃度與肺彌散功能損害嚴(yán)重程度的相關(guān)性根據(jù)肺彌散功能損害的嚴(yán)重程度，將CTD-ILD組患者分為輕度組和重度組，輕度組KL-6濃度為723（549，907）U/mL，重度組為1676（1309，1781）U/mL，重度組KL-6濃度明顯高于輕度組（P<0.001），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 KL-6濃度與肺彌散功能損害嚴(yán)重程度比較

3 討論

結(jié)締組織病是臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病，常累及多臟器、多系統(tǒng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織器官損傷和功能障礙。肺有豐富的血管等結(jié)締組織，因而常常被CTD累及，導(dǎo)致結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺病。CTD-ILD的發(fā)生可能與遺傳和環(huán)境有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚［12］。臨床常見(jiàn)的CTD-ILD包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性間質(zhì)性肺病（SLE-ILD）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間質(zhì)性肺?。≧A-ILD）、系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)性間質(zhì)性肺?。⊿Sc-ILD）、原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺?。╬SS-ILD）、特發(fā)性炎性肌病相關(guān)性間質(zhì)性肺?。á騇-ILD）等［13］。有研究表明，CTD-ILD的發(fā)生率約為12.4%～34%［14］。

目前臨床診斷CTD-ILD多依賴于患者的臨床表現(xiàn)、HRCT、肺功能及肺活檢等檢查綜合判斷，尚無(wú)統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吲R床表現(xiàn)缺乏特異性，HRCT是診斷CTD-ILD有效方法，雖具有無(wú)創(chuàng)，靈敏度、特異度相對(duì)較高［15，16］等優(yōu)點(diǎn)，但易受病變程度及范圍的影響，診斷可能滯后，且不同醫(yī)師的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異而影響診斷結(jié)果。肺功能及肺活檢等檢查對(duì)患者的配合度要求較高，部分病情危重諸如合并呼吸衰竭的患者無(wú)法耐受此類檢查。有研究表明，KL-6在Ⅰ型肺泡細(xì)胞、支氣管腺上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞中不表達(dá)，在正常肺組織的末端細(xì)支氣管上皮的基底細(xì)胞表達(dá)極其微量［17］。當(dāng)肺泡損傷及修復(fù)過(guò)程中，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞再生，KL-6表達(dá)量大幅增加，且大量釋放入血。因此檢測(cè)血清KL-6含量可能是一種客觀的CTD-ILD診斷方法。

本文結(jié)果顯示，血清KL-6濃度在CTD-ILD患者中明顯升高，與單純CTD患者及健康對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［18-20］。從本研究來(lái)看，發(fā)病人群多集中在中老年人群，且女性稍多于男性，可能是由于結(jié)締組織病好發(fā)于女性，提示在臨床診療中對(duì)于女性CTD患者更應(yīng)警惕CTD-ILD的發(fā)生。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)診斷CTD-ILD的血清KL-6的最佳臨界值為633.65U/ml，敏感度為86.7%，特異度為83.8%。劉倩等［21］的研究以500U/mL為陽(yáng)性臨界值，血清KL-6濃度對(duì)CTD合并肺間質(zhì)病變?cè)\斷的敏感度為72.7%，特異度為87.1%。臨界值的差異可能是由于樣本量大小、檢測(cè)方法及患者病情等的差異所致。本文研究發(fā)現(xiàn)，KL-6濃度與CTD-ILD嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，KL-6濃度的升高提示疾病可能處于活動(dòng)期，且升高越顯著病情更危重，監(jiān)測(cè)血清KL-6濃度的動(dòng)態(tài)變化可評(píng)估患者病情和預(yù)后，提高診斷和治療效率。下一步將通過(guò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證血清KL-6診斷CTD-ILD的截?cái)嘀怠⒚舾卸群吞禺惗?，以期KL-6用于CTD-ILD患者的臨床鑒別診斷以及肺功能損傷嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。