李 紅，白旭寶，王利松，孟新麗，郭星云

（承德市中心醫(yī)院：1.老年病科；2.急診科；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；4.呼吸內(nèi)科；5.重癥醫(yī)學(xué)科，承德 067000）

隨著我國老齡化進(jìn)程不斷發(fā)展，老年患者群體數(shù)量不斷增多。老年危重癥是臨床較為常見的一種患者類型，具有病情重、就診急、病情變化快和預(yù)后差等特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)［1］，老年危重癥患者入院后及時(shí)進(jìn)行病情評估對明確治療方案以及改善預(yù)后均具有重要意義。目前臨床常用的評分系統(tǒng)，可對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，但需要的數(shù)據(jù)較多，在短時(shí)間內(nèi)獲取全部資料難度較高。MEWS-4P是在既往MEWS評分系統(tǒng)上完善新增了腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、pH值、血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）等指標(biāo)，并簡化其他指標(biāo)形成［2］。該研究通過比較MEWS-4P、SCS、APACHE II三種評分系統(tǒng)對入院24 h內(nèi)患者病情評估以及對預(yù)后影響，分析簡化MEWS-4P系統(tǒng)對老年危重癥患者的意義，為此類患者病情評估以及預(yù)后判斷提供快速、準(zhǔn)確的方法依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取我院老年病科、呼吸內(nèi)科2017年6月～2018年6月住院的老年危重癥患者200例，年齡65～89歲，平均年齡（78.65±7.82）歲；男性116例、女性84例。其中急性心衰55例、重癥感染41例、急性呼吸衰竭35例、腎衰竭27例、急性冠脈綜合征19例、腦梗死13例、肺栓塞10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為本院老年病科或呼吸內(nèi)科危重癥患者；②年齡≥65歲；③入院時(shí)間≥24 h；④病例資料信息齊全；⑤各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非危重病人；②年齡＜65歲；③臨床化驗(yàn)指標(biāo)資料不完整；④外院院治療超過24小時(shí)，且入院時(shí)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；⑤研究過程中不良結(jié)局者。研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 采用SCS評分、MEWS-4P以及APACHE II對患者入院24 h內(nèi)病情進(jìn)行評估，并以30 d作為觀察結(jié)點(diǎn)。進(jìn)行連續(xù)兩次評分，評分一致時(shí)以后一次的評分結(jié)果為評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 SCS評分主要對年齡、心電圖異常、呼吸困難、精神異常、新出現(xiàn)腦卒中、無法獨(dú)立站立需家庭護(hù)理、原有慢性疾病需部分時(shí)間在家等指標(biāo)進(jìn)行評估，對患者的病情程度進(jìn)行區(qū)分。將≤5分劃分為一級、6～11分為二級、≥12分為三級。

1.2.3 簡化MEWS-4P評分主要包括心率、收縮壓、呼吸頻率、意識、pH值、血氧分壓（PaO2）、BNP、PCT等8項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)評分可將對象分為三個(gè)級別，＜8分為一級、8～16分為二級、＞16分為三級。

1.2.4 APACHE II評分主要對年齡評分、血清肌酐、肺泡和動(dòng)脈氧分壓差值（A-ADO2）、PaO2、血清碳酸氫鹽（HCO3）、格拉斯昏迷評分（Glasgow Co-ma Scale，GCS）及慢性健康狀態(tài)等資料進(jìn)行評分。根據(jù)評分將其分為3級，＜15分為一級、15～25分為二級、＞25分為三級。

1.2.5 標(biāo)本采集患者進(jìn)入EICU后于30 min內(nèi)采集靜脈血，離心處理（3500 r/min，10 min），取上層血清，檢測血常規(guī)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)狻⑸笜?biāo)全項(xiàng)，采用ELISA法測定BNP水平，采用膠體金比色法測定PCT，所有指標(biāo)檢測時(shí)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書以及儀器操作規(guī)范執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，以頻數(shù)表和百分率描述入選病例在各評分下的分值分布情況；計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用方差分析，組間兩兩比較用t檢驗(yàn)。每種評分方法對疾病結(jié)局的預(yù)測性能采用ROC曲線進(jìn)行評價(jià)，應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)分析三種評分系統(tǒng)相關(guān)性，以P<0.05表示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCS評分不同分值與30 d病死率的關(guān)系SCS評分系統(tǒng)中，分值越高，患者30 d病死率越高；三種分值區(qū)間患者死亡與存活差異顯著（P<0.05），見表1。

表1 SCS評分與30 d病死率的關(guān)系

2.2 簡化MEWS-4P評分不同分值與30 d病死率的關(guān)系簡化MEWS-4P評分系統(tǒng)中，分值越高，患者30 d病死率越高；三種分值區(qū)間患者死亡與存活差異顯著（P<0.05），見表2。

表2 簡化MEWS-4P評分與30 d病死率的關(guān)系

2.3 APACHE II評分不同分值與30 d病死率的關(guān)系A(chǔ)PACHE II評分系統(tǒng)中評分越高，患者30 d病死率越高；三種分值區(qū)間患者死亡與存活差異顯著（P<0.05），見表3。

表3 APACHE II評分與30 d病死率的關(guān)系

2.4 三種評分方法對于老年危重患者診斷的性能分析SCS最佳截?cái)嘀禐?.5分，AUC為0.816，敏感度、特異度分別為80.00%、72.00%；APACHE II最佳截?cái)嘀禐?0.7分，AUC為0.842，敏感度、特異度為80.50%、74.00%；簡化MEWS-4P最佳截?cái)嘀禐?.3分，AUC為0.830，敏感度與特異度為79.00%、73.50%。見表4、圖1。

圖1 三種評分系統(tǒng)ROC曲線預(yù)后評估效能分析

表4 三種評分對預(yù)后評分效能分析

2.5 三種評分系統(tǒng)相關(guān)性分析死亡組SCS評分、簡化MEWS-4P評分與APACHE II評分均高于存活組（P均＜0.05）。簡化MEWS-4P與APACHE II、SCS評分均呈正相關(guān)性（r=0.881，P=0.000）、（r=0.879，P=0.000）。見表5。

表5 三種評分系統(tǒng)的相關(guān)性分析

3 討論

研究表明［3-4］，老年危重癥患者早期準(zhǔn)確的病情評估對其救治以及預(yù)后具有重要意義。由于其抵抗力較低、合并癥較多的特點(diǎn)使其病情相對復(fù)雜，預(yù)后較差，因此入院早期準(zhǔn)確的病情危險(xiǎn)程度評估，對后續(xù)有效的救治措施以及改善其預(yù)后具有重大的現(xiàn)實(shí)意義［5］。目前臨床上多采用SCS、APACHE、簡化急性生理學(xué)評分等多種系統(tǒng)對病情進(jìn)行評估，但由于指標(biāo)的多樣性與復(fù)雜性，較難在短時(shí)間在獲得所有指標(biāo)檢測結(jié)果，因此實(shí)用性較低。

SCS評分系統(tǒng)于2006年首次提出［6］，以其數(shù)據(jù)易得、采集及時(shí)準(zhǔn)確、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)廣泛適用于臨床急救中。其分值越高，患者病情危險(xiǎn)程度越高。國內(nèi)外研究均表明［7-8］，SCS對急診老年危重癥患者的病情嚴(yán)重程度評估以及預(yù)后判斷具有重要的臨床價(jià)值。APACHE II是目前臨床上最權(quán)威且適用最廣泛的危重癥評分系統(tǒng)［9］，在評估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上具有較高的準(zhǔn)確性。但在醫(yī)療設(shè)施條件相對落后的基層醫(yī)院，其數(shù)據(jù)較難獲取。MEWS-4P是在MEWS系統(tǒng)基礎(chǔ)上完善而成，主要新增BNP、PCT、pH值、PaO2等四項(xiàng)指標(biāo)［10］。MEWS評分系統(tǒng)［11］是對潛在危重癥患者較為有效的一種評分系統(tǒng)。研究表明［12］，MEWS評分能在初期發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患者，從而降低急救患者的漏診率；還可為當(dāng)前醫(yī)療溝通提供重要依據(jù)，避免病情延誤，提高了急診室與病房間的交流性與協(xié)調(diào)性。NEWS系統(tǒng)在臨床上快速評估患者病情變化以及轉(zhuǎn)歸評估的優(yōu)勢獲得國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。研究表明［13］，MEWS評分可對年老危重癥患者病情可進(jìn)行高效快速的評估，從而可指引醫(yī)生進(jìn)行即時(shí)、有效的后續(xù)治療。簡化MEWS-4P系統(tǒng)中BNP是心功能檢測的重要指標(biāo)，其表達(dá)異常時(shí)可提示受檢者心功能異常。PCT是監(jiān)測、診斷細(xì)菌炎性疾病的重要指標(biāo)之一，可有效鑒別細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染。PaO2主要判斷患者是否出現(xiàn)缺氧癥狀以及其缺氧程度，是診斷呼吸衰竭的重要指標(biāo)之一。尿液pH值檢測可反映腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的能力，其表達(dá)可反映腎臟功能狀況。

本次研究中通過比較三種評分系統(tǒng)不同分值與患者30 d死亡率關(guān)系結(jié)果顯示，SCS評分、APACHE II系統(tǒng)、簡化MEWS-4P系統(tǒng)中，分值高低與危重癥患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，分值越高，患者死亡率越高。APACHE II系統(tǒng)為20.7分時(shí)，其曲線下面積最大為0.842，敏感度與特異度為80.50%、74.00%，對預(yù)后評估效能較好。經(jīng)Spearman檢驗(yàn)三種評分系統(tǒng)的相關(guān)性結(jié)果顯示，簡化MEWS-4P評分在危重癥患者病情評估以及死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測上的準(zhǔn)確性、有效性與SCS以及APACHE II一致。研究表明［14］，簡化MEWS-4P評分具備簡便性、即時(shí)性、實(shí)用性優(yōu)勢，花費(fèi)時(shí)間少、重復(fù)操作性強(qiáng)，優(yōu)于APACHE II系統(tǒng)。故而簡化MEWS-4P評分可對危重癥患者做出有效評估，提高患者病死率以及痊愈率的準(zhǔn)確性，為老年危重癥患者提供準(zhǔn)確的、準(zhǔn)確的早期預(yù)警判斷預(yù)后，以其廣泛的實(shí)用性對節(jié)約醫(yī)療資源、減輕國家負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，簡化MEWS-4P評分在評估老年危重癥患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性與有效性與SCS以及APACHEII評分一致，但簡化MEWS-4P評分?jǐn)?shù)據(jù)獲取更為便捷、實(shí)用性較強(qiáng)，可作為醫(yī)院急救的有效評估工具，值得臨床廣泛使用。