陳 偉，駱弟歡，黃麗萍，王海英

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科，遵義 563000；3.成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，成都 611130）

在大手術(shù)期間和失血后，容量治療在圍術(shù)期對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及機(jī)體組織氧供有著極其重要的意義［1］。臨床對(duì)圍術(shù)期容量治療的液體選擇一直存在著爭(zhēng)議。目前，羥乙基淀粉（HES）是臨床上應(yīng)用最多的人工膠體。新的第三代6%HES 130/0.4以醋酸鹽作為載體，不僅體內(nèi)代謝快，還可作為堿性緩沖劑直接氧化利用。風(fēng)濕性心臟病常影響心功能和患者的生活質(zhì)量，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換是主要治療方法之一。因此，本研究主要觀察HES電解質(zhì)液在風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)中容量治療的擴(kuò)容效果，以及其對(duì)患者凝血功能、腎功能方面的影響，以評(píng)估其在臨床應(yīng)用的有效性及安全性，為心臟瓣膜置換術(shù)的容量治療、節(jié)約用血等方面提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，收集2015年3月～12月期間在行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者84例納入隨機(jī)分組，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。年齡>18歲，預(yù)計(jì)體外循環(huán)（CPB）時(shí)間30分鐘到2小時(shí)，NYHA分級(jí)I-III級(jí)的心力衰竭，常住地海拔低于2500米納入研究。心臟手術(shù)史；嚴(yán)重的心力衰竭；術(shù)前血紅蛋白濃度<10 g/dL或>17g/dL；對(duì)HES或醋酸過(guò)敏；肝腎功能不全；術(shù)前使用抗凝劑；在手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用任何藥物；參與其他臨床研究或試驗(yàn)則排除。

1.2 分組患者按動(dòng)態(tài)隨機(jī)最小化分組方法，第一例試驗(yàn)者按完全隨機(jī)化分到HES氯化鈉組，之后所有病例按照最小化法分配［2］，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.3 麻醉方法和術(shù)中監(jiān)測(cè)患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，以咪達(dá)唑侖0.06～0.1mg/kg，舒芬太尼1～5μg/kg，依托咪酯0.15～0.3mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6～1mg/kg誘導(dǎo)行氣管插管。麻醉維持以異丙酚（4～12mg / kg / h）、舒芬太尼（1～2μg/ kg / h）、間斷使用間歇使用咪達(dá)唑侖和維庫(kù)溴銨，復(fù)合吸入七氟烷1-2MAC維持。術(shù)中氨甲環(huán)酸（20～30mg/kg）。麻醉后誘導(dǎo)，進(jìn)行中心靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血流動(dòng)力學(xué)：分別記錄在麻醉誘導(dǎo)后、轉(zhuǎn)機(jī)即刻、轉(zhuǎn)機(jī)后5min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6h、術(shù)后24h的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓。（2）腎功能和凝血功能：分別記錄麻醉誘導(dǎo)后（t1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（t2）、術(shù)后6h（t3）、術(shù)后24h（t4）的肌酐、尿素、尿酸、碳酸氫根離子及凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血時(shí)間、纖維蛋白原的水平。（3）其他：記錄每位患者的輸注血液產(chǎn)品的體積，以及在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和醫(yī)院中住院時(shí)間以及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0（IBM，Armonk，NY，USA）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析，方差齊進(jìn)行Dunnett檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況納入風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各39例。各組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、心功能分級(jí)、合并COPD、房顫、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后轉(zhuǎn)歸等組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料及圍術(shù)期資料

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的變化兩組患者誘導(dǎo)后、CPB即刻、CPB后5min、術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h，兩組患者生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩種研究膠體液具有相似的擴(kuò)容能力，所有患者各時(shí)間段晶體液入量、紅細(xì)胞入量以及尿量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2和表3。

表2 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

表3 液體出入量（單位：mL）

2.3 腎功能的變化與HES氯化鈉組比較，肌酐、尿素術(shù)后24h在HES電解質(zhì)組水平降低（P<0.05）（圖1）。在HES氯化鈉組中，肌酐、尿素和尿酸在術(shù)后24 h較麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束時(shí)明顯增加，HCO3-在術(shù)畢和術(shù)后6h低于誘導(dǎo)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HES電解質(zhì)組中，手術(shù)后6h的肌酐水平與麻醉誘導(dǎo)和術(shù)畢相比增加，手術(shù)后24h尿素水平高于術(shù)畢和術(shù)后6h，尿酸水平在術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h高于麻醉誘導(dǎo)后，HCO3-在術(shù)畢和術(shù)后6h低于麻醉誘導(dǎo)后；而術(shù)后24h大于誘導(dǎo)后，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 凝血功能的變化與誘導(dǎo)后相比，兩組PT值在術(shù)畢、術(shù)后6h明顯升高，兩組APTT值在術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h升高，但PT和APTT術(shù)后24h較術(shù)后6h下降，而兩組FIB值在術(shù)畢、術(shù)后6h降低，且術(shù)后24h較其余時(shí)間點(diǎn)明顯升高（P<0.05）。兩組TT值在術(shù)后24h降低，與其余時(shí)間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前臨床上容量治療以第三代HES為主。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［3］第三代6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉液具有更好的擴(kuò)容效能和安全性［4］。薛張綱教授等［5］對(duì)242例非心臟外科手術(shù)（神經(jīng)外科手術(shù)除外）患者擴(kuò)容效果的比較，認(rèn)為HES電解質(zhì)液與HES氯化鈉液擴(kuò)容效果無(wú)差異。同樣，Base等［6］對(duì)80例心臟手術(shù)患者予以上述兩種膠體有效性與安全性的觀察比較，與本研究結(jié)果一致。有研究報(bào)道HES氯化鈉液對(duì)老年心臟手術(shù)患者腎功能無(wú)影響［7］。且HES氯化鈉液對(duì)65-75歲擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者預(yù)擴(kuò)容，能顯著改善圍術(shù)期血液流變性、血液高凝狀態(tài)［8］。但是羥乙基淀粉溶液在凝血和腎損害風(fēng)險(xiǎn)方面一直存在爭(zhēng)議。

本研究中兩種膠體液容量治療均有較好療效和安全性，且具有等效性。 在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中，腎臟的低灌注壓以致腎臟短暫的缺血、缺氧，是腎損傷的主要原因［9］。此外，在心臟手術(shù)期間施用藥物可能導(dǎo)致腎功能降低。血清肌酐和尿素水平是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率和腎功能的有效指標(biāo)。薈萃分析發(fā)現(xiàn)第三代HES解決方案的安全性大大提高，并且不會(huì)增加腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)［10］。醋酸可以減少酸中毒及其影響，減輕腎小球的負(fù)擔(dān)。因此，與HES氯化鈉液相比，HES電解質(zhì)液在體外循環(huán)中的容量擴(kuò)張作用對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)具有優(yōu)異的效果。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為HES影響凝血，有研究發(fā)現(xiàn)HES對(duì)凝血功能的影響與其分子量密切相關(guān)。隨著HES分子量的優(yōu)化，第三代HES明顯降低了凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)［11］。血液凝固和抗凝血系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡以維持正常凝血，本研究發(fā)現(xiàn)與誘導(dǎo)后相比，兩組PT值在術(shù)畢、術(shù)后6h明顯升高，兩組APTT值在術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h升高，而兩組FIB值在術(shù)畢、術(shù)后6h降低，且術(shù)后24h較其余時(shí)間點(diǎn)明顯升高。兩組TT值在術(shù)后24h降低。PT延長(zhǎng)可能與血漿中的外源性凝血因子由于液體輸入而被稀釋以及在手術(shù)結(jié)束后體內(nèi)組織蓄積的肝素釋放相關(guān)。APTT的輕微增加可能是由于體內(nèi)內(nèi)源性凝血因子的稀釋以及與所使用HES的理化性質(zhì)（分子量、體內(nèi)降解速度）有關(guān)。FIB術(shù)畢和術(shù)后6小時(shí)降低，可能與血液與體外循環(huán)管道接觸，吸附至管道表面轉(zhuǎn)化為纖維蛋白被濾過(guò)器過(guò)濾，引起FIB的減少。此外，手術(shù)后24小時(shí)TT的輕微下降可能是由于FIB水平升高。兩組凝血功能的變化趨勢(shì)一致，并且每個(gè)時(shí)間間隔的出血量沒(méi)有顯著差異。因此認(rèn)為兩種HES產(chǎn)品對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)中使用6%HES 130/0.4電解質(zhì)液和HES 130/0.4氯化鈉液顯示出對(duì)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的等效作用，且對(duì)腎臟或凝血功能沒(méi)有不利影響。而且，使用6%HES 130/0.4電解質(zhì)液可改善術(shù)后腎功能。