胡嘉芮，何曉華，王永霞，劉戴維，樊捷婷，李占林

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，張家口 075061）

膀胱癌作為老年人泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，其是因機(jī)體尿路上皮細(xì)胞遭受致癌因子侵襲而呈浸潤性生長，對局部周圍組織和遠(yuǎn)隔組織均可轉(zhuǎn)移侵犯［1］。據(jù)臨床統(tǒng)計結(jié)果顯示［2］，我國膀胱癌發(fā)病率高居男性腫瘤第4位，女性腫瘤第9位，且該病患病率正呈現(xiàn)日趨升高態(tài)勢。在臨床實踐中，若可對患者早期進(jìn)行及時有效治療，其可獲得相對良好預(yù)后，但膀胱癌的早期診斷難度大，確診時多為局部晚期、喪失手術(shù)治療指征，因此對于膀胱癌的治療多會采用放化療方案延緩生存期。但老年患者隨年齡增長，可出現(xiàn)生理性退化及免疫力降低等現(xiàn)象，而化療在殺傷癌細(xì)胞的同時，也會造成一定的毒副作用及不良反應(yīng)［3］。中醫(yī)認(rèn)為，放射線屬熱毒之邪，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰虛毒熱狀態(tài)，久之則致氣陰兩虛［4］。而中藥辨證施治、攻補(bǔ)兼施的治療方法既能祛邪抗癌，有可起到減輕放療毒副、改善生活質(zhì)量等作用，提高臨床治療效果。目前臨床尚無解毒散結(jié)扶正法輔助化療治療老年晚期膀胱癌的研究報道，為此本文主要通過探討該治療方案對老年晚期膀胱癌患者機(jī)體免疫狀態(tài)、腫瘤相關(guān)因子及腫瘤轉(zhuǎn)移侵襲的影響程度，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①參與患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［5］中關(guān)于膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診；②中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］屬于氣陰兩虛型，即氣短乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，面色淡白，納少，小便無力，無痛血尿，舌淡紅、苔薄白或膩，脈沉細(xì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①精神狀態(tài)可，意識清楚，能夠讀寫并表達(dá)自己的意愿；②身體狀況良好，無化療禁忌證，可耐受化療；③卡氏功能（KPS）評分不低于80分，預(yù)計生存期不低于3個月；④近期未曾應(yīng)用過免疫調(diào)節(jié)類藥物者；⑤參與者本人及家屬均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①對治療結(jié)果抱有不切實際幻想者；②血液、神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)異常者；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胃肝腎功能異常者；④伴其他類型腫瘤者；⑤對本研究所用藥物過敏者；⑥妊娠、哺乳期患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)①未按研究方案完成研究，有明顯干預(yù)因素對療效造成影響者；②納入的病例在治療過程中出現(xiàn)不能耐受；③已進(jìn)入試驗但發(fā)現(xiàn)患者不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)或其符合排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 一般資料搜集2018年3月～2020年3月期間河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的老年晚期膀胱癌患者132例，根據(jù)患者入院順序，并按機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（66例）及對照組（66例）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，2組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批且批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.6 方法所有受試者入組后均予單純化療方案，具體為：注射用鹽酸吉西他濱（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093404）1000 mg/m2，靜滴，第1 d和8d；順鉑注射液（云南生物谷藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043889）25 mg/m2，靜滴3 h，第1、2、3 d，3w后在各項指標(biāo)恢復(fù)正常后進(jìn)行下一個療程。治療組在化療方案上加用解毒散結(jié)扶正法（仙鶴草50 g，金銀花30 g，龍葵、黨參、雞血藤各25 g，沙參18 g，穿破石、牡丹皮、白花蛇舌草各15 g，五味子、制半夏各10 g，甘草8 g）治療。隨癥加減：陽虛水濕不化兼有陰虛者，加用桂枝溫而不燥、豬苓利濕而不傷陰；心悸、氣短等氣陰兩虛尤甚者，加用太子參、麥冬以益氣養(yǎng)陰；四肢不溫、怕冷等腎陽不足者，加用淫羊藿、肉蓯蓉以溫補(bǔ)腎陽；五心煩熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱尤甚者，加用知母、黃柏以瀉火解毒；舌暗瘀斑瘀血甚者，加用桃仁、紅花、莪術(shù)等以活血化瘀。上藥水煎服，每日一劑，早晚飯后服用，每次約300 mL。兩組均以3w為一個療程，根據(jù)患者病情控制情況，給予2～4個療程。

1.7 觀察指標(biāo)①分別于治療前后，采集患者空腹外周靜脈血液2mL，注入非抗凝管中，離心處理（10 min，3500 r/mim）取上清液，采用常州必達(dá)科生物科技有限公司提供的BeamCyte-1026流式細(xì)胞儀測定患者血清中CD4＋、CD8＋等T淋巴細(xì)胞，并計算CD4+/CD8+；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2等因子水平變化，測定試劑盒均為上海哈靈生物科技有限公司產(chǎn)品。②分別于治療前后進(jìn)行膀胱鏡下活組織檢查，得到病灶組織后即用Trizol提取患者血液中的總RNA，并參照試劑盒說明書逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。PCR反應(yīng)在實時熒光定量PCR儀上進(jìn)行，以β-actin為內(nèi)對照，并用同一樣品的cDNA和同樣的PCR反應(yīng)條件進(jìn)行擴(kuò)增，根據(jù)反應(yīng)曲線計算COL4A1、PAK6、TRAP1、E-cad-herin的mRNA表達(dá)量。③每個周期進(jìn)行CT或MRI檢查，由2名核醫(yī)科醫(yī)師共同分析圖像，意見不一時協(xié)商解決，選定2個最明顯病灶作為靶向病灶，并測定病灶的最大長徑或雙徑，同時根據(jù)WHO制定的實體瘤療效評價新標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）作為療效評估標(biāo)準(zhǔn)［7］，其中以經(jīng)治療后所有靶病灶完全消失，且至少維持1個月者為完全緩解（CR）；以靶病灶明顯改善，且其最大徑之和減少≥30%，同時至少維持1個月者為部分緩解（PR）；以靶病灶既未消失亦未進(jìn)展，即其最大徑之和減小或增大未在PR與PD范圍內(nèi)者為穩(wěn)定（SD）；以治療后，靶病灶最大徑之和較治療前相比增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶者為進(jìn)展（PD）?？傆行?CR +PR；④統(tǒng)計兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以mean±SD表示，組內(nèi)、組間兩兩比較用獨(dú)立t檢驗；計數(shù)資料以%表示，兩組間比較用卡方檢驗。以P<0.05提示比較差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較表2結(jié)果顯示，兩組治療前CD4＋、CD8＋、CD4+/CD8+比較無顯著性差異；治療后兩組CD4＋、CD4+/CD8+均出現(xiàn)顯著升高，且治療組相較于對照組更高（P<0.01）；兩組CD8＋均出現(xiàn)顯著降低，且治療組相較于對照組更低（P<0.01）。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者腫瘤相關(guān)因子比較兩組患者治療前VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后兩組患者VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2較治療前均出現(xiàn)顯著降低，且治療組相較于對照組更低（P<0.01）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者腫瘤相關(guān)因子比較

2.3 兩組患者病灶內(nèi)侵襲基因表達(dá)量比較表4顯示，治療組與對照組治療前COL4A1、PAK6、TRAP1、E-cad-herin mRNA表達(dá)量比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后兩組COL4A1、PAK6、TRAP1 mRNA表達(dá)量均出現(xiàn)顯著降低，且治療組相較于對照組更低（P<0.01）；兩組E-cad-herin mRNA表達(dá)量均出現(xiàn)顯著升高，且治療組相較于對照組更高（P<0.01）。

表4 兩組患者病灶內(nèi)侵襲基因表達(dá)量比較

2.4 臨床療效圖1結(jié)果可見，對照組CR、PR、SD、PD分別為23例、15例、16例、12例，其治療總有效率為57.58%，而治療組分別為30例、18例、14例、4例，治療總有效率為72.73%，治療組顯著高于對照組（P<0.05）。

圖1 兩組患者臨床療效比較

2.5 不良反應(yīng)情況兩組治療期間均無病例脫落現(xiàn)象，且兩組神經(jīng)毒性、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，組間差異顯著（P<0.05），經(jīng)積極對癥治療后癥狀消失，對研究無影響。

3 討論

膀胱癌是原發(fā)于膀胱黏膜上皮的惡性腫瘤，其病情險惡，早期缺乏特異性檢測手段，加之老年膀胱癌患者機(jī)體衰弱且保健意識相對較差，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時，多已步入晚期，使得化療成為治療晚期膀胱癌的首選方式［8-9］。既往臨床研究表明［10］，由于惡性腫瘤是多環(huán)節(jié)、多因素、多階段的復(fù)雜疾病，單一化療藥物的臨床有效率為40%左右，而且其在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，也能夠造成正常細(xì)胞DNA結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致細(xì)胞生長停滯并發(fā)生死亡，進(jìn)而誘發(fā)一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，不利于患者預(yù)后質(zhì)量的提高。因此，如何使患者機(jī)體免受不必要損傷，提高日常生活質(zhì)量越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［11］。

大量文獻(xiàn)［12-14］報道，中醫(yī)藥輔助放療治療膀胱癌，可發(fā)揮中醫(yī)整體觀念與辨證論治相結(jié)合的作用，且其經(jīng)濟(jì)實用、標(biāo)本兼治等優(yōu)勢亦已逐漸得到患者及臨床學(xué)者的共同認(rèn)可。祖國醫(yī)學(xué)中，鼻咽癌屬于“尿血”、“血淋”、“癃閉”等范疇［15］，多因患者正氣受損，邪之所湊，于臟腑累積而引起的機(jī)體陰陽失衡，濕熱蘊(yùn)結(jié)下注膀胱，氣機(jī)不暢血行瘀阻，進(jìn)而濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)膀胱。而化療藥物具有熱毒火邪特點(diǎn)，為“火邪”范疇，化療期間會加重?zé)岫镜哪?，進(jìn)一步灼傷津液，傷及正氣。外有化療藥物熱毒侵入，內(nèi)有氣陰耗損，久之表為困倦乏力、口干舌燥及舌紅苔少等證候［16］。故中醫(yī)治療膀胱癌化療后患者當(dāng)以養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)、扶正固本為主。本研究所用方中仙鶴草收斂止血，雞血藤養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，白花蛇舌草活血清熱，沙參滋陰生津、清熱涼血，龍葵清熱解毒、散結(jié)利尿，金銀花解毒清熱、清癰散腫，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究［17-18］，上述藥物均具有抗癌作用，能顯著增加化療效果，同時還能提高機(jī)體免疫力，對抗放療引起的諸多毒副反應(yīng)。牡丹皮化瘀瀉火，制半夏燥濕化痰，五味子滋陰潤燥，黨參補(bǔ)中益氣、固表升陽，穿破石清熱利濕、散瘀止痛，甘草則調(diào)和諸藥以共奏清熱瀉火、止渴解毒之功效。全方標(biāo)本兼施，正邪兼顧，扶正而不留邪，祛邪而不傷正，共奏氣陰雙補(bǔ)、扶正固本、清熱解毒之功效。除此之處，本研究在解毒散結(jié)扶正法的基礎(chǔ)上根據(jù)患者自身癥候差異，結(jié)合實際情況，加入桂枝、豬苓、太子參、麥冬、淫羊藿、肉蓯蓉、知母、黃柏、桃仁、紅花、莪術(shù)等使療效更好［19］。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效（72.73%）明顯高于對照組（57.58%），證實解毒散結(jié)扶正法輔助治療可有效提高膀胱癌患者的近期療效。

既往臨床報道顯示［20］，機(jī)體免疫功能狀態(tài)往往與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，尤其是機(jī)體T淋巴細(xì)胞水平的表達(dá)，正常情況下其能夠協(xié)同并誘導(dǎo)其他免疫機(jī)制發(fā)揮清除體內(nèi)的異常細(xì)胞和病原體的作用，但遭遇腫瘤細(xì)胞侵襲后可致免疫系統(tǒng)紊亂，使得免疫應(yīng)答無反應(yīng)，進(jìn)一步增加腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險。本文通過檢測老年晚期膀胱癌患者免疫功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后治療組CD4＋、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，而CD8＋+則低于對照組，提示解毒散結(jié)扶正法用于膀胱癌化療患者可有效提高機(jī)體免疫功能，筆者推測原因可能為所用方中仙鶴草、白花蛇舌草、龍葵等的主要成分，可通過作用于免疫細(xì)胞表面的多個受體而刺激免疫系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體免疫活性細(xì)胞的增殖與分化，以緩解免疫抑制。此外，本研究對該治療方案的安全性進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，引入解毒散結(jié)扶正法輔助治療不僅未產(chǎn)生過多毒副反應(yīng)，亦能夠降低其發(fā)生幾率。可能是解毒散結(jié)扶正法可有效激活機(jī)體免疫功能，緩解化療藥物對組織器官的毒性損傷。

膀胱癌進(jìn)入晚期后會出現(xiàn)病灶內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜過度降解、細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程增強(qiáng)等情況，癌細(xì)胞向腹腔播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故其侵襲性生長與之密切相關(guān)［21］。PAK6基因主要通過激活FAK、Rac等通路協(xié)同作用調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)降解及腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移。慢病毒介導(dǎo)的shRNA技術(shù)可以抑制腫瘤細(xì)胞中的PAK6 mRNA表達(dá)，從而抑制腫瘤進(jìn)展，故認(rèn)為過表達(dá)的PAK6是導(dǎo)致腫瘤持續(xù)進(jìn)展的重要原因［22］。當(dāng)上皮表型減弱時，細(xì)胞的侵襲能力增強(qiáng)，而作為一種上皮表型的調(diào)控基因，E-cad-herin可增強(qiáng)上皮特征、維持細(xì)胞間極性并抑制細(xì)胞侵襲。COL4A1在腫瘤發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，既往研究發(fā)現(xiàn)，膀胱尿路上皮癌細(xì)胞可通過產(chǎn)生COL4A1，再經(jīng)過溶蛋白性裂解生成具有生物活性片段，激活細(xì)胞內(nèi)的AKT信號通路，使E-cadherin轉(zhuǎn)換為N-cad-herin，繼而進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及癌細(xì)胞遷移及侵襲能力［23］。TRAP1主要在線粒體尤其在線粒體內(nèi)膜上表達(dá)，可經(jīng)下游信號分子Smad2/3進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)并增加MMPs表達(dá)，有利于病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移［24］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后治療組的COL4A1、PAK6、TRAP1 mRNA均顯著低于對照組，而E-cad-herin mRNA則高于對照組，提示解毒散結(jié)扶正法在調(diào)節(jié)侵襲基因表達(dá)、抑制癌細(xì)胞侵襲等方面的效應(yīng)更顯著。惡性腫瘤的進(jìn)展離不開腫瘤細(xì)胞的浸潤性生長以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與多種細(xì)胞因子分泌異常、功能改變有關(guān)。新生血管亦是惡性腫瘤的進(jìn)展的基礎(chǔ)，其中VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2是具有促進(jìn)腫瘤生長效應(yīng)的細(xì)胞因子［25-26］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后治療組VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2均顯著低于對照組，提示解毒散結(jié)扶正法輔助治療可有效抑制腫瘤新生血管，遏制疾病進(jìn)展。筆者推測原因為解毒散結(jié)扶正法在一定程度上激活機(jī)體免疫功能后，能夠有效提高宿主細(xì)胞對淋巴因子、激素和其他生理活性因子的反應(yīng)性，并與化療藥物發(fā)揮協(xié)同、增敏作用以控制病情發(fā)展。

綜上所述，解毒散結(jié)扶正法輔助化療治療老年晚期膀胱癌可有效抑制病灶中惡性分子的轉(zhuǎn)移侵襲，調(diào)節(jié)腫瘤血管的生長，且對其免疫功能的的改善效果較好，療效顯著且安全可靠。盡管如此，本研究亦存在以下局限性：①納入本研究的樣本量相對較少，可能會影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性；②觀察時間較短，加之未對免疫功能、腫瘤相關(guān)因子以及腫瘤轉(zhuǎn)移侵襲基因等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，可能對本研究結(jié)果可信度造成一定影響；③本研究為單中心研究，將進(jìn)一步聯(lián)合其他醫(yī)院展開多中心研究。