李丹丹，陳向民，李 梓

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，蚌埠 233000；2.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，蚌埠 233000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種臨床綜合征，由于心臟失代償反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常需要持續(xù)的治療干預(yù)［1］。在這種情況下，患者的特異性生物標(biāo)志物可能有助于描述CHF的失代償情況，并監(jiān)測疾病進(jìn)展，以便及時調(diào)整治療方案［2］。大多數(shù)先前的研究已經(jīng)檢查了單一基線評估的預(yù)后價值，然而這種評估無法捕捉隨時間自然發(fā)生的CHF的進(jìn)展情況［3-4］。N末端proBNP（NT-proBNP）的濃度通常被認(rèn)為有助于識別心血管事件（包括住院和死亡）的高風(fēng)險患者，目前已被廣泛應(yīng)用于這一作用［5-6］。盡管如此廣泛的應(yīng)用，關(guān)于NT-proBNP時間分布對CHF預(yù)后的影響仍不確定。因此，在這項(xiàng)研究中，我們對132例CHF患者進(jìn)行了重復(fù)測量的多種血液生物標(biāo)志物（NT-proBNP和CRP），并使用適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代統(tǒng)計方法調(diào)查了由此獲得的時間型與不良臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)結(jié)果，旨在為CHF患者改善的個性化風(fēng)險評估提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料在這項(xiàng)研究中，我們前瞻性地調(diào)查了132名從2014年10月～2016年12月在本院住院的確診為CHF的患者。兩名臨床醫(yī)生根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南［7］結(jié)合超聲心動圖和X光表現(xiàn)確認(rèn)了CHF的診斷。年齡≥18歲且靜脈血樣可用于生物標(biāo)志物分析的患者入選。排除患有惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、感染性心內(nèi)膜炎、肺血栓栓塞和其他呼吸系統(tǒng)疾病患者。

1.2 基線評估在基線檢查時，由經(jīng)過訓(xùn)練的研究醫(yī)生對患者進(jìn)行評估，他們收集心衰相關(guān)癥狀的信息，包括紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級，并進(jìn)行體檢，包括血壓、心率和體重指數(shù)。心衰病因、心電圖和超聲心動圖檢查結(jié)果、心血管危險因素、病史和治療等信息主要從醫(yī)院記錄中檢索。慢性腎功能衰竭的病史定義為腎小球?yàn)V過率<60 mL/min/1.73m2。數(shù)據(jù)輸入電子病例報告表。

1.3 隨訪在研究期間，主治醫(yī)生繼續(xù)對所有患者進(jìn)行常規(guī)門診隨訪。每3個月安排一次研究隨訪（允許±1個月），最多隨訪30個月。在每次隨訪中，進(jìn)行簡短的醫(yī)學(xué)評估，收集血液和尿液樣本。記錄自上次訪視以來藥物治療的變化以及心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.4 研究終點(diǎn)綜合終點(diǎn)包括因心力衰竭、心肌梗死（MI）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCIs）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、心律失常和腦血管意外住院，以及心臟移植、左心室輔助裝置植入和死亡，以先發(fā)生者為準(zhǔn)。

1.5 研究測量和實(shí)驗(yàn)室分析在基線檢查時和每3個月的研究隨訪時采集血樣。使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（Elecsys 2010；美國Roche Diagnostics公司）分析血漿NT-proBNP，其測量濃度范圍為5～35000 ng/L。使用免疫比濁法測定CRP（羅氏日立912化學(xué)分析儀；瑞士羅氏公司），該系統(tǒng)測量的濃度范圍為0.3～350 mg/L。所有變異系數(shù)均小于5%。

1.6 統(tǒng)計分析連續(xù)變量表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位間距（IQR）表示。分類數(shù)據(jù)顯示為計數(shù)和百分比。使用Cox比例風(fēng)險模型評估基線患者特征與主要終點(diǎn)之間的相關(guān)性。使用聯(lián)合建模方法評估每個單獨(dú)生物標(biāo)志物的時間模式與主要終點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)性，該方法結(jié)合線性混合效應(yīng)（縱向）子模型來評估重復(fù)測量的標(biāo)記物的時間演化，并用Cox比例風(fēng)險子模型分析其相關(guān)性。分析軟件為SPSS 22.0。

2 結(jié)果

2.1 基線特征在隨訪期間經(jīng)歷綜合終點(diǎn)的患者年齡較大，更易患糖尿病、房顫、收縮壓降低、NYHA分級更高、NT-proBNP和CRP水平更高（表1）。

表1 與綜合終點(diǎn)發(fā)生相關(guān)的患者特征

2.2 隨訪和研究終點(diǎn)35例（27%）患者達(dá)到綜合終點(diǎn)：29例患者因急性或惡化的心力衰竭再次住院治療，2例患者接受LVAD植入，4例因心血管原因死亡。基線特征與主要終點(diǎn)之間的關(guān)系如表2所示。多變量調(diào)整后，基線NT-proBNP、NYHA分級和糖尿病與主要終點(diǎn)獨(dú)立相關(guān)。

表2 基線特征與主要終點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)

2.3 生物標(biāo)志物時間模式和主要終點(diǎn)時間生物標(biāo)志物模式與主要終點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)如表3所示。NTproBNP（HR：2.28，95%CI：1.82-2.86，P<0.001）和CRP（HR：1.65，95%CI：1.30-2.08，P<0.001）時間模式是主要終點(diǎn)的一個重要預(yù)測因子。當(dāng)在模型中結(jié)合NTproBNP和CRP生物標(biāo)志物的時間模式時，NT-proBNP（HR：2.06，95%CI：1.53-2.79，P<0.001）和CRP（HR：1.38，95%CI：1.01-1.89，P=0.047）與主要終點(diǎn)之間存在獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。此外，NT-proBNP和CRP時間模式的瞬時斜率以及曲線下面積均與主要終點(diǎn)相關(guān)。當(dāng)將2種生物標(biāo)志物的時間斜率引入到1個模型中時，NTproBNP和CRP仍然是主要終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。同時將2種生物標(biāo)記曲線下的面積引入到1個模型中時，結(jié)果表明只有NT-proBNP與主要終點(diǎn)獨(dú)立相關(guān)。

表3 NT-proBNP和CRP的時間模式與主要終點(diǎn)的關(guān)系

3 討論

這項(xiàng)研究證明了連續(xù)測量的NT-proBNP和CRP水平的動態(tài)時間模式是CHF不良臨床事件的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子。此外，這些生物標(biāo)志物時間模式的瞬時斜率以及曲線下面積與不良事件有關(guān)。因此，這些候選生物標(biāo)志物可能會對臨床實(shí)踐產(chǎn)生影響，因?yàn)樗鼈兛赡軙M(jìn)一步定義患者的風(fēng)險。

目前關(guān)于重復(fù)測定生物標(biāo)志物的預(yù)后價值的研究很少［8-9］，并存在以下局限性。首先，變化通常表現(xiàn)為兩個時間間隔的測量值之間的差異。這種方法無法完全捕捉動態(tài)疾病的真正生物標(biāo)志物模式。此外，在最后一次（即第二次）生物標(biāo)志物測量和事件終點(diǎn)之間有很長的一段時間，所以它不能在臨床相關(guān)終點(diǎn)之前揭示生物標(biāo)志物水平的變化。眾所周知，生物標(biāo)志物模式是動態(tài)的，并且隨著時間的推移不斷變化，與患者的情況平行［10］。為了正確地調(diào)查在接近終點(diǎn)時是否存在生物標(biāo)志物水平的增加，以及這種增加是否真的導(dǎo)致了個體的風(fēng)險，最后一次測量和終點(diǎn)之間的時間段應(yīng)盡可能短。這意味著需要在長期隨訪期間進(jìn)行高頻率的血液取樣。本研究中，我們進(jìn)行了大量頻繁的重復(fù)測量（每個患者每三個月采集11個樣本），并應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計方法聯(lián)合建模，模型中考慮了生物標(biāo)志物的時間動態(tài)變化模式，從而減少偏差。

本研究詳細(xì)描述了穩(wěn)定期CHF患者的時間生物標(biāo)志物模式，揭示了生物標(biāo)志物水平的時間模式與不良事件之間的顯著關(guān)聯(lián)。與發(fā)生心臟不良事件的CHF患者相比，沒有發(fā)生心臟不良事件的患者在任何時候NT-proBNP和CRP水平均較低。此外，生物標(biāo)志物水平的瞬時變化率（由時間生物標(biāo)志物模式的斜率表示）以及該標(biāo)記物過去所取的累積值（由時間生物標(biāo)志物模式下的面積表示）與不良結(jié)果相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)支持個體化的生物標(biāo)記物目標(biāo)水平的概念，而不是對所有患者普遍適用的統(tǒng)一截止值［11-12］。除此之外，我們認(rèn)為生物標(biāo)志物水平的變化率和生物標(biāo)志物水平升高的持續(xù)時間值得注意，以提供適當(dāng)?shù)膫€體治療目標(biāo)以及對預(yù)后的正確估計。未來的生物標(biāo)志物導(dǎo)向治療試驗(yàn)可能會受益于這些發(fā)現(xiàn)。

總之，NT-proBNP和CRP的時間分布模式是穩(wěn)定型CHF患者不良臨床事件的獨(dú)立預(yù)測因子。不良結(jié)果不僅與NT-proBNP和CRP水平的演變有關(guān)，而且與NT-proBNP和CRP水平的瞬時變化率以及NT-proBNP變化曲線下面積有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)提示，對于穩(wěn)定的CHF患者，應(yīng)考慮生物標(biāo)志物的個體變化模式以及多種生物標(biāo)志物的組合。