馬 丹，賈曉宙

（湖南省婦幼保健院，長沙 410008）

在產(chǎn)科領域，妊娠期糖尿病（GDM）是巨大兒發(fā)生的高危因素之一已成為共識。研究表明，妊娠期糖尿病在控制血糖后可明顯降低巨大兒的風險［1-3］。因此如何安全有效地管理妊娠期糖尿病，切實改善其血糖水平一直為學術界關注的熱點。糖尿病一日門診作為一種新興的綜合門診管理模式，被逐漸證實其科學性及有效性［3-5］。今年年初開始，因2019新型冠狀病毒感染性肺炎（COVID-19）在國內外蔓延，自2020年1月24日～3月1日我院停止糖尿病一日門診，減少了門診開放量，且孕婦居家減少外出，產(chǎn)檢次數(shù)減少，妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平及巨大兒發(fā)生率是否受到影響是此次研究的目的。

1 資料與方法

1.1 對象2018年～2020年每年2月、3月在本院產(chǎn)科住院分娩的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，其均在本院定期產(chǎn)檢。其中，2018年及2019年的2月及3月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在整個孕期中至少產(chǎn)檢7～11次。2020年2月、3月分娩的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在晚孕期，因新冠肺炎疫情，至少減少1次產(chǎn)檢次數(shù)。排除標準：①年齡＜18歲；②通過促排卵或體外受精-胚胎移植妊娠者；③雙胎妊娠；④吸煙、飲酒者；⑤合并妊娠期高血壓疾病或既往有嚴重肝、腎、心臟、血液病等病史；⑥未在孕24～28周間完成口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）者；⑦診斷為孕前糖尿病及其他內分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺功能減低、柯興氏綜合征）；⑧早產(chǎn)。

1.2 方法統(tǒng)計分析2018年～2020年每年2、3月份妊娠期糖尿病單胎分娩產(chǎn)婦及妊娠期糖尿病合并巨大兒的發(fā)生情況，回顧性分析妊娠期糖尿病產(chǎn)婦年齡、身高、孕前體重量、孕24～28周時75gOGTT結果、既往孕產(chǎn)情況、分娩前體重量、分娩前血糖情況、新生兒出生情況等數(shù)據(jù)。

1.3 診斷標準根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第九版婦產(chǎn)科學［6］的標準進行診斷。巨大兒：出生體重＞4000g；妊娠期糖尿?。涸?4～28周首次就診時75g無水葡萄糖OGTT實驗，空腹及服糖后1小時、2小時的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計學分析采用 SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用mean±SD描述，滿足正態(tài)分布的計量資料進行t檢驗，對不滿足正態(tài)分布的資料進行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和率描述，組間比較應用 χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較表1結果顯示，在2018年2月、2019年2月、2020年2月妊娠期糖尿病單胎分娩產(chǎn)婦分別為175、181、184例，其中分娩巨大兒的分別為19、14、31例，發(fā)生率分別為10.9%、7.7%、16.8%，2018年2月、2019年2月、2020年2月在妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒的發(fā)生率有差異（P<0.05）。

表1 近三年妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較

2.2 2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病合并巨大兒產(chǎn)婦的一般情況比較2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病合并巨大兒初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例分別為8：23、5：9，兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的巨大兒男女性別比例分別為24：7、10：4，對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。由表2可見，2020年2月的妊娠期糖尿病伴有巨大兒產(chǎn)婦分娩前空腹血糖和分娩前餐后血糖明顯高于2019年2月同類產(chǎn)婦（P<0.05）。其它指標均無明顯差異（P>0.05），推測分娩前空腹血糖和分娩前餐后血糖水平升高可能是2020年2月妊娠期糖尿病伴有巨大兒發(fā)生率增高的原因。

表2 2019年2月與2020年2月妊娠期糖尿病合并巨大兒產(chǎn)婦的一般情況比較

2.3 妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較2018年3月、2019年3月、2020年3月妊娠期糖尿病單胎分娩產(chǎn)婦分別為252、285、272例，其中分娩巨大兒的分別為16、19、24例，發(fā)生率分別為6.3%、6.7%、8.8%，2020年3月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率較2019年3月、2018年3月升高，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05），結果見表3。

表3 2018年至2020年每年3月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較

3 討論

隨著國內人民生活水平的不斷改善和提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年上升，高達14.2%［7］，甚至有國內學者調查發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)病率超過20%。我國人口基數(shù)大，故妊娠期糖尿病孕婦是一個相對龐大的群體。

有研究表明，妊娠期糖尿病孕婦的高血糖水平與巨大兒發(fā)生有關［8-9］，高血糖水平引起巨大兒的機制可能由母親高血糖導致胎兒高胰島素血癥和葡萄糖利用率增加，從而增加胎兒脂肪組織的假設來解釋。當母體血糖控制受損，母體血糖水平較高時，葡萄糖穿過胎盤。然而，母體衍生或外源性胰島素不會穿過胎盤。因此，在孕晚期，胎兒胰腺能夠分泌胰島素，開始對高血糖作出反應，并以自主的方式分泌胰島素。這種高胰島素血癥和高血糖的結合導致胎兒脂肪和蛋白質儲存的增加，導致巨大兒［10］。巨大兒常容易導致難產(chǎn)、高剖宮產(chǎn)率及新生兒低血糖、圍產(chǎn)兒死亡等圍生期母兒并發(fā)癥.新生兒成年后的如肥胖、心血管疾病、糖尿病等遠期并發(fā)癥亦會增加［11-12］。因此有效、系統(tǒng)地管理GDM孕婦的血糖成為優(yōu)化妊娠結局的關鍵環(huán)節(jié)。

2013年1月，“妊娠期糖尿病一日門診”在本院孕期保健門診開設，由具有孕期營養(yǎng)管理專長的產(chǎn)科醫(yī)師，經(jīng)營養(yǎng)專業(yè)培訓的護士，和營養(yǎng)科營養(yǎng)師共同組成的醫(yī)護團隊，通過以孕婦體驗現(xiàn)場的主動學習模式，輔之互動教育形式，為個體制定合理實用的教育計劃及科學規(guī)律的運動計劃，指導均衡膳食營養(yǎng)，告授孕婦掌握監(jiān)測血糖的方法及需使用胰島素治療的時機和方法，對有需要的孕婦進行全程醫(yī)護陪伴及后續(xù)跟蹤隨訪、連續(xù)性干預。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，我院經(jīng)過一日門診干預后的GDM孕婦血糖控制水平及母嬰妊娠結局得到明顯改善［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在2020年2月及3月份妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率較2019年及2018年同月份升高，2020年2月分娩妊娠期糖尿病巨大兒的產(chǎn)婦與2019年同月份的相比在年齡、身高、孕前體重量、既往孕產(chǎn)次、分娩前體重量、分娩時孕周、新生兒性別等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義，孕24～28周時75gOGTT的空腹血糖、服糖后1小時血糖及2小時血糖水平均無明顯差異，而分娩前空腹血糖及餐后血糖水平較后者升高，差異具有統(tǒng)計學意義，故考慮分娩前高血糖水平可能為2020年2月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率增高的原因。進一步分析原因，今年1月底至2月因2019新型冠狀病毒肺炎流行，我院糖尿病一日門診停診，門診開放量減少，孕婦居家防控，血糖管理受到影響，故考慮可能為導致這部分產(chǎn)婦分娩前血糖高的因素之一。2020年3月與2019年3月、2018年3月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率相比升高，而無明顯統(tǒng)計學差異，可能原因為2020年3月隨著疫情的控制，全面復工復產(chǎn)，我院門診逐步全面開放，孕婦恢復正常產(chǎn)檢，血糖能得以積極干預有關。

此外，本研究中2019年2月相比2018年2月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率降低，2019年3月與2018年3月基本持平，考慮與我院規(guī)范孕期保健，推廣一日門診，重視妊娠期糖尿病血糖控制，從而減少了巨大兒發(fā)生率這一母嬰并發(fā)癥有關。

現(xiàn)階段新型冠狀病毒肺炎仍為常態(tài)化防控階段，因此此階段妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結局如何，及怎樣在此階段有效安全管理血糖，指導孕婦做好產(chǎn)前保健，可作為今后研究目的，以保障疫情防控期間母嬰安全。