韓瑞肖

河北省衡水市冀州區(qū)醫(yī)療保障局 河北 衡水 053200

引言

2020年8月,國家醫(yī)療保障局下發(fā)“指導(dǎo)意見”,建立了22年之久的“統(tǒng)賬結(jié)合”職工醫(yī)療保險制度即將實現(xiàn)重大改革,而其基本核心在于,不增加企業(yè)和個人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)之上,調(diào)節(jié)個人賬戶的資金結(jié)構(gòu),將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本的醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍,這次改革是補(bǔ)足中國醫(yī)保門診短板的重大措施,這將激活個人賬戶中將近8000億元醫(yī)保資金,此次改革涉及人員將達(dá)到3.3億人。從長遠(yuǎn)看來,個人賬戶改革和調(diào)整本質(zhì)上是在服務(wù)、保障、水平方面的完善,讓就診得到充分的保障,對此本文將對改革意義、存在的問題改革策略進(jìn)行分析與研究。

一、醫(yī)療保險個人賬戶制度改革的重要意義

(一)減輕個人賬戶承擔(dān)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險個人賬戶制度的實施,使得個人賬戶中的存量基金歸屬于個人所有,個人可以保留并對賬戶的功能進(jìn)行擴(kuò)充,例如,可以支付門診費(fèi)用,可以用于藥店買藥等,這在一定程度上減輕在個人賬戶的醫(yī)療費(fèi)用,減輕了繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。另外,單位繳費(fèi)部分轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金,建立門診統(tǒng)籌,使得醫(yī)療保障的病種、服務(wù)范圍、保障水平、保障人群等逐步完善與擴(kuò)充,參保人的門診就醫(yī)可以得到進(jìn)一步保障,減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

(二)通過資金積累避免支付風(fēng)險。個人賬戶的設(shè)立原則是為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參考,其主要功能是儲蓄和支付,支付功能是醫(yī)保個人賬戶的最根本功能,當(dāng)下醫(yī)保個人賬戶的實際支付能力是為了統(tǒng)籌資金為參保人員進(jìn)行“三醫(yī)聯(lián)動”,做到整體最優(yōu)。按照以往的醫(yī)保個人賬戶繳費(fèi),需要建立在大眾的繳費(fèi)意愿之上,儲蓄賬戶沒有集體風(fēng)險均攤,出現(xiàn)較大風(fēng)險很難提供有效保障。中國的醫(yī)療保險的性質(zhì)類似儲蓄,而繳費(fèi)內(nèi)容的關(guān)注上是“保本”,但是職工醫(yī)保重點不是聚焦于基金的收支平衡,因此可能出現(xiàn)制度風(fēng)險,通過資金的累積可以避免支付風(fēng)險。

(三)完善我國醫(yī)療保險重要數(shù)據(jù)。當(dāng)下醫(yī)保大數(shù)據(jù)發(fā)展存在信息不完整、標(biāo)準(zhǔn)化程度低、技術(shù)應(yīng)用不足等問題,這樣存在的影響是信息的交流和共享存在障礙。完善醫(yī)療保險制度,本質(zhì)上能完善中國醫(yī)療保險數(shù)據(jù),優(yōu)化整體的醫(yī)保事業(yè)發(fā)展效能。醫(yī)療保險個人賬戶制度的改革,使得醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、健康管理等系統(tǒng)的信息、數(shù)據(jù)等得以整合與共享,有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供信息化的服務(wù),并在門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌與支付方式改革等方面實現(xiàn)更加精細(xì)化的管理。

二、醫(yī)療保險個人賬戶制度存在的問題

(一)個人賬戶的假定性。在大多數(shù)地區(qū),個人賬戶可以在藥店使用,門診自付,住院自付。在個別地區(qū),如北京,個人賬戶可以支取,相當(dāng)于沒有個人賬戶,但這樣的做法并沒有減輕個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān),因為其增加了支取、征繳成本,因此會造成很多不必要的浪費(fèi)。當(dāng)前個人賬戶之間存在不確定性,以年齡為界限劃分醫(yī)保賬戶,年輕人個人賬戶劃撥少,但累計結(jié)余較多,隨著年齡的增加,個人賬戶劃撥增加,受疾病就醫(yī)等各種因素影響,會有不同變化,存在不確定性,通常情況下是中老年人的醫(yī)療衛(wèi)生保障需求大但是累計額較少,但是青中年人群醫(yī)保賬戶累計額較多,但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較少。

(二)個人賬戶制度環(huán)境。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行的模式是分散監(jiān)管,而其中最主要的問題是運(yùn)營監(jiān)管也是分散監(jiān)管,盡管該模式能合理規(guī)劃各部門之間的管理問題,也容易造成多個部門統(tǒng)一監(jiān)管會造成監(jiān)管漏洞,從當(dāng)前的工作模式就可以看出,整體的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險監(jiān)管存在信息溝通和協(xié)調(diào)效能不高的問題,而異地資金結(jié)算更是加大了醫(yī)療保險資金管理難度,從長遠(yuǎn)看來,這種資金管理模式很難統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保基金,也會影響到醫(yī)療保險的收支預(yù)決算準(zhǔn)確性,影響調(diào)劑資金的執(zhí)行。

(三)個人賬戶理論缺乏。個人賬戶是向社會醫(yī)保制度平穩(wěn)過渡的“穩(wěn)定器”,保證勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度相結(jié)合,這與經(jīng)濟(jì)體制改革中“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則保持一致。個人賬戶應(yīng)至少發(fā)揮兩方面的功能:第一,個人賬戶需要分擔(dān)政府和企業(yè)壓力,做好費(fèi)用自我保障,第二,強(qiáng)化成本意識,減少不必要的醫(yī)療需求,控制醫(yī)療費(fèi)用。這種模式的固有缺陷在于,一旦儲蓄利率或者投資回報比率跟不上費(fèi)用增速,則基金的跨期積累不僅無法很好分擔(dān)風(fēng)險,而且會帶來基金使用效率的損失。以中國醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的增幅為例,年平均增幅超過15%,這一比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于市場資本回報,這也就意味著,傳統(tǒng)的醫(yī)療保險個人賬戶制度可能很難扭轉(zhuǎn)風(fēng)險。盡管現(xiàn)在醫(yī)療保險個人賬戶制度正在不斷改進(jìn),但仍然存在的問題是缺少理論基礎(chǔ),怎樣走出中國特色優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療保險制度,仍然需要很長一段路要走。

三、職工醫(yī)保個人賬戶制度改革的策略

(一)保障個人賬戶的資金需求。提升個人賬戶的使用效能,優(yōu)化個人賬戶管理功能,在整體的醫(yī)療費(fèi)用上漲的前提下,積極提升醫(yī)療保險對門診大病的報銷和支付范圍?？紤]到中國醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金的規(guī)模和支付壓力等問題,積極探索門診統(tǒng)籌和個人賬戶的結(jié)轉(zhuǎn)制度,擴(kuò)充個人賬戶的報銷范圍。制定詳細(xì)的管理規(guī)范,細(xì)化管理規(guī)定,確保個人賬戶和門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)結(jié)。優(yōu)化支付和待遇保障政策,考慮到京津冀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況,以人民為中心,逐漸開展基本醫(yī)療保險跨省跨市就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù),最大程度上方便群眾就醫(yī)。

(二)控制個人賬戶的基本規(guī)模。龐大的個人賬戶累計結(jié)余規(guī)模是弱化個人賬戶面臨的巨大挑戰(zhàn)。僅拓展個人賬戶支付范圍能減緩個人賬戶的積累速度,但并不能從根本上阻止結(jié)余規(guī)模繼續(xù)擴(kuò)大,因此,建議下一階段可以探索,調(diào)整個人賬戶籌資方式,通過壓縮籌資規(guī)模進(jìn)一步控制結(jié)余規(guī)模。例如,在保持個人繳費(fèi)全部劃入個人賬戶不變的同時,取消單位繳費(fèi)劃入個人賬戶。

(三)完善醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。建立統(tǒng)籌完善的醫(yī)療保險管理服務(wù)制度,統(tǒng)籌上級工作安排,提升統(tǒng)籌資金的支撐力度,做好醫(yī)保監(jiān)管是非常有必要的,將事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑啊⑹轮斜O(jiān)督和防范,保證整體的基金安全,加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用的內(nèi)部管理和審計。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核,切實提升醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。個人賬戶弱化已是大勢所趨,通過完善門診共濟(jì)制度,彌補(bǔ)個人賬戶門診支付能力下降造成的損失,保證參保人員門診待遇水平不降低,是個人賬戶改革遵循的原則。下一步,加強(qiáng)對參保人的政策宣傳與引導(dǎo)保障改革平穩(wěn)開展。提高政策的知曉率,促進(jìn)政策利用,提升政策效果,推動實現(xiàn)深化醫(yī)保個人賬戶改革的最終目標(biāo)。

總結(jié)

改革醫(yī)療保險個人賬戶制度,其本質(zhì)能在人人參與、人人共享、人人盡責(zé)的基本原則之下,保證人民群眾醫(yī)療沒有后顧之憂,自上世紀(jì)末城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立以來,實現(xiàn)社會的公平正義、社會統(tǒng)籌和個人賬戶結(jié)合的方式已經(jīng)成為職工醫(yī)保制度基本特色,而做好醫(yī)療保險個人賬戶的改革,能扭轉(zhuǎn)社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力,拓寬醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍、提升支付能力。