郭 光， 劉萃龍*， 王希友

(1.安徽醫(yī)科大學海軍臨床學院， 北京 100048； 2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心泌尿外科， 北京 100048)

膀胱逼尿肌功能障礙和膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是引起老年男性排尿困難常見原因，前者常為膀胱逼尿肌無力(detrusor underactivity，DU)，而后者常由前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起。前列腺手術可解除BPH引起的BOO，但是對DU效果不佳。合并DU的BPH患者手術受益與風險多年來一直是一個存在爭論的問題[1]。Blaivas等[2]認為手術后排尿困難癥狀改善不明顯，不能解決DU患者的排尿功能障礙，而且從長遠來看，DU患者的排尿功能更差，對比手術風險與收益后，認為不應為合并DU的BPH患者行前列腺手術。Drake 等[3]認為雖然術后國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)均有明顯改善，但術后尿潴留的風險約為43%。Mitchell等[4]研究發(fā)現78%的合并DU的BPH患者在接受手術治療6個月后，膀胱收縮力顯著恢復，94.7%的患者可以自主排尿。

臨床醫(yī)生及合并DU的BPH患者都有患者術后排尿癥狀改善不理想的顧慮，從而使患者失去了手術機會，導致許多病人長期留置尿管或膀胱造瘺管，嚴重降低了生活質量。前人研究采用的前列腺手術方法多為經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)，而1 470 nm雙效能激光和綠激光具有創(chuàng)傷小、止血好、恢復快等優(yōu)點，已應用于臨床多年，但針對合并DU的BPH患者治療的專項研究尚鮮見報道。為此，分析了2017年1月—2019年11月用激光治療合并DU的BPH患者的資料，以及手術效果，為研究DU的前列腺增生患者進行激光治療的安全性及臨床療效提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，年齡58～88歲，平均70.0歲?；颊呔信拍蚶щy癥狀，術前泌尿系彩超、直腸指診、膀胱鏡檢查及尿動力檢查明確前列腺增生診斷。尿動力學檢查結果顯示：最大逼尿肌壓力 (Pdet,max)為20.5～49.5 cm H2O(平均35.3 cm H2O)，膀胱收縮指數(bladder contractility index，BCI)=Pdet,max+5Qmax，BCI<100為DU標準，本組BCI 為21～89(BCI<100)，線性被動尿道阻力關系分級(linearized passive urethral resistance relation, linPURR)：3例出口梗阻，6例可疑出口梗阻，1例無出口梗阻，排除前列腺癌。術前長期留置尿管引流尿液1例。前列腺超聲測得體積24.1～94.26 mL(平均46.7 mL)。術前Qmax0～9.7 mL/s[平均(4.4±0.6) mL/s]，IPSS為13～33(平均21.3±6.2)，生活質量評分(quality of life，QoL)為3～6(平均5.1±1.1)。

1.2 方法

1.2.1 尿動力學檢測方法

應用加拿大Triton尿動力學檢測儀，進行壓力-流率測定，linPURR區(qū)分梗阻級別。檢查體位為坐位，尿道內置入7F雙腔測壓管，直腸內置入單腔管測腹壓。向膀胱灌注生理鹽水，至患者不能耐受時，囑其排尿，尿液流 入集尿器，同步測定膀胱壓力、逼尿肌壓力和尿流率以及膀胱順應性和容量。

1.2.2 治療方法

采用國產180 W高功率綠激光和1 470 nm半導體激光手術治療系統。激光電切鏡用德國Storz公司生產，Fr26、12°及電視監(jiān)視系統。生理鹽水作沖洗液。采用椎管內麻醉。激光鏡檢查膀胱和前列腺，確定前列腺、膀胱頸口、輸尿管口及精阜解剖位置。光纖連接激光器主機，將光纖頭端通過操作鏡鞘的操作通道送到尿道前列腺部。監(jiān)視器直視下，激光氣化切除前列腺組織，先由中葉開始切割、汽化，形成一通道，然后逐葉切除，直至切至前列腺假包膜，遠端終點是精阜處，前列腺部形成圓形腔隙。凝血時降低功率，且改用凝血檔。觀察有無直腸損傷、膀胱損傷、輸尿管口損傷等。術畢，退鏡，壓迫膀胱觀察排尿情況。術后常規(guī)留置Fr 18～22三腔氣囊導尿管引流尿液和沖洗膀胱。

1.3 統計學分析

2 結果

10例患者均順利完成手術。術中病人病情平穩(wěn)，未發(fā)現嚴重腦梗、心梗、血栓等嚴重并發(fā)癥，無嚴重出血、輸血病例，無膀胱穿孔、直腸損傷等嚴重并發(fā)癥。術畢沖洗液淡紅。術前前列腺堵塞膀胱頸口及尿道、術后形成圓形腔隙分別如圖1、圖2所示。手術時間40～130 min(平均70 min)。出血量10～20 mL(平均15 mL)。留置尿管時間4～12 d(平均5.4 d)，術后拔除尿管后能自行排尿，無尿潴留、尿失禁及尿道狹窄并發(fā)癥。術后Qmax由術前(4.4±0.6)mL/s增加至(13.9±5.7)mL/s(P<0.05)，IPSS、QoL分別從21.3±6.2和5.1±1.1下降到10.8±4.1和1.4±0.7，手術前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，如表1所示。術后隨訪3～6個月，患者均能自行排尿，效果滿意，無尿潴留發(fā)生。

分辨率：1 181×1 087圖2 前列腺部尿道術后狀態(tài)Fig.2 Postoperative condition of the urethra of the prostate

表1 術前、術后Qmax、IPSS、QoL指標的變化Table 1 Changes of Qmax, IPSS and QoL before and after operation

3 討論

國際尿控協會(ICS)定義膀胱逼尿肌無力(DU)為逼尿肌壓力低或逼尿肌收縮時間短，通常伴有尿流率低，導致膀胱排空時間延長和/或不能在正常時間內完成膀胱排空[5]。逼尿肌無力是一種力量和/或持續(xù)時間減少的收縮，其特征是逼尿肌壓力和尿流率降低，而膀胱出口梗阻(BOO)則是排尿時的阻塞，其特征是逼尿肌壓力增加和尿流量減少。膀胱逼尿肌功能正常以及流出道通暢是排尿正常的兩大先決條件，DU以及BOO均可導致排尿困難，排尿困難的程度由膀胱出口梗阻程度和膀胱逼尿肌功能狀況共同決定。

一般認為BOO患者前列腺手術效果好，但有學者研究發(fā)現DU的病人在前列腺手術后的預后不佳，長期情況下也沒有比未治療的逼尿肌無力病人更好的預后，DU患者可能無法從手術治療中獲益。因此，許多學者認為區(qū)分DU和BOO對于預測前列腺手術的結果非常重要[6]。 然而，目前觀點仍存在爭議。一方面，沒有直接治療逼尿肌功能障礙的方法，治療重點仍是通過手術最大限度地減少出口阻力，以改善排尿困難；另一方面，有學者發(fā)現不論術前是否存在DU，高功率綠激光或鈥激光前列腺剜除術(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)術后臨床癥狀均有改善[7-8]，因而認為無需術前明確有無DU，通過手術治療患者都能獲益。

1 470 nm雙效能激光和綠激光是兩種新的前列腺增生治療方式，根據既往經驗兩者均具有安全性好、效果好、創(chuàng)傷性小、恢復快等特點[9-10]。研究發(fā)現，激光治療的合并DU的前列腺增生患者術后IPSS、Qol、Qmax較術前均有改善，10例DU病人術后拔除尿管后均排尿滿意，在整個隨訪期間，患者均能自行排尿，無再次插管導尿的情況發(fā)生。結果表明，合并DU的前列腺增生患者非前列腺增生的絕對手術禁忌癥，這也說明激光治療合并DU的前列腺增生患者是有效的手術方式。Cho等[11]研究了有DU和無DU的HoLEP患者，結果表明：12個月時兩組患者的生活質量和排尿效果均無差異，其結果也支持這個觀點。

研究發(fā)現，所研究對象中，有6例膀胱出口可疑梗阻的患者術后排尿得到顯著改善，并未出現尿潴留再次置管的情況。1例無膀胱出口梗阻的病人也獲得了良好效果。原因在于：這些患者的膀胱鏡檢查結果均存在明顯的前列腺增生，而無出口梗阻的病人膀胱鏡下左側葉明顯增生，這表明在臨床上判定手術時除考慮尿動力檢查下的膀胱出口梗阻結果外，還應考慮膀胱鏡的檢查結果。衡怡伶等[12]實現了將序列膀胱內窺鏡進行三維場景重建，保留了更多的膀胱鏡檢查信息，更有利于術后總結，以及預測病人預后結局。

葉發(fā)根等[13]對12例合并DU的前列腺增生患者采用TURP和同期膀胱造瘺的方式進行治療，初步治療結果發(fā)現：75%患者恢復排尿，膀胱造瘺的目的是保障術中視野清晰，術后讓膀胱充分休息，有利于逼尿肌功能恢復。手術常規(guī)不行膀胱造瘺術，術中視野清楚，無水中毒并發(fā)癥發(fā)生，術后無尿潴留重新置管情況發(fā)生。這可能是由于：①激光系統止血好，視野清晰，無需造瘺；②激光系統沖洗液為生理鹽水，而非注射用水，術中注意保證沖洗通路通暢，因此無水中毒并發(fā)癥發(fā)生；③病人例數少，有選擇偏倚可能。

激光治療前列腺增生的安全性早已得到公認[14-17]，本次研究中也未發(fā)現嚴重腦梗、心梗、血栓等嚴重并發(fā)癥，術中出血少，無輸血病例。偶有出血凝血不良現象，分析原因可能是：組織塌陷阻擋了出血血管，能量無法到達因而無法有效凝血，此時可采取圍繞出血組織周圍汽化的方法，將阻擋的組織汽化掉，暴露出血管，凝血基本奏效。這說明激光治療合并DU的前列腺增生患者是安全的手術方法。

臨床上，針對尿動力檢查結果示DU的前列腺增生病人，詳細告知其風險和益處，多數病人及家屬顧慮手術風險大、預期效果差拒絕手術治療。因此，臨床例數相對較少，這是本研究的一個缺陷。

合并DU的前列腺增生患者通過激光微創(chuàng)手術能夠獲益，避免了留置尿管或膀胱造瘺引流尿液的問題，提高了患者的生活質量，減輕了患者的痛苦。

4 結論

(1)經尿道激光前列腺切除術治療合并膀胱逼尿肌無力的前列腺增生患者是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法,避免了留置導尿管或膀胱造瘺進行引流尿液的問題，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量。

(2)在以后的臨床工作中遇見此類患者，充分告知患者及家屬激光手術治療的可能獲益與風險的前提下可嘗試手術，從而讓患者從中獲益。