樹成干，薛金玲，費嘉鴻，王堅青，朱維培

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224000； 2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215000)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是婦科常見疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，多認(rèn)為與人乳頭瘤病毒感染、微生物感染等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年CIN的發(fā)生率逐年升高[1]。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，CIN可分為輕度、中度、重度，其中輕度病變屬于良性增殖，經(jīng)對癥治療后多可治愈，但中度、重度病變患者進展為宮頸癌的風(fēng)險較高[2]。研究顯示，早期預(yù)測CIN病變進展風(fēng)險，對指導(dǎo)早期干預(yù)、預(yù)防宮頸癌發(fā)生具有重要意義[3]。隨著對微生物群落研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生可能與機體菌群失衡有關(guān)[4]。陰道菌群是維持女性生殖道健康的重要微生態(tài)菌群，多種微生物群落協(xié)同可抵御其他細(xì)菌感染，預(yù)防陰道炎癥發(fā)生[5]。韓志娟等[6]研究顯示，不同等級宮頸病變患者陰道分泌物中乳酸桿菌、解脲支原體等菌落數(shù)量不同，且陰道菌群變化可能與宮頸變化發(fā)展存在一定關(guān)系。因此推測，陰道菌群紊亂與老年CIN的進展密切相關(guān)，且可用于評估病變進展風(fēng)險。本研究旨在分析陰道菌群紊亂對老年CIN進展的影響，以為早期干預(yù)、預(yù)防老年宮頸癌發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年2月鹽城市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的200例老年CIN患者作為研究對象，年齡62～74歲，平均(68.3±1.3)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)17.6～24.9 kg/m2，平均(21.2±1.0) kg/m2；病程2～8年，平均(5.1±0.8)年；病變級別[7]：CINⅠ級120例，Ⅱ級48例，Ⅲ級32例。本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受病理檢查，且符合《中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(二)》[8]中CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受細(xì)胞學(xué)病理學(xué)檢查，且檢查提示人乳頭瘤病毒感染；③年齡≥60歲；④精神正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他感染性疾?。虎酆喜⑿?、肝、腎等重要臟器病變；④近2周使用抗生素治療；⑤近3 d接受陰道灌洗或有性生活；⑥合并其他婦科疾病。

1.3方法

1.3.1治療方法 所有患者視自身情況給予合理的藥物[干擾素(黑龍江慶豐源生物工程技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：20171203，規(guī)格：300萬單位/支)皮下注射，每次1支，間隔2 d 1次；派特靈潔爾(北京派特博恩生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)，批號：20171124，規(guī)格：10 mL)陰道及肛周清洗，用50倍稀釋法，將1 mL派特靈潔爾配制成50倍稀釋液，囑咐患者每日清洗陰道及肛周，首月每日1次，第2個月及以后間隔2 d 1次等]、物理(宮頸局部微波治療、冷凝療法等)、手術(shù)(宮頸錐形切除術(shù)、全子宮切除術(shù)等)等個體化對癥治療。于治療3個月后，參照CIN分級標(biāo)準(zhǔn)[9]評估CIN進展情況：CINⅠ級，細(xì)胞輕度不典型增強，異形細(xì)胞僅局限在上皮細(xì)胞的下1/3；CINⅡ級，細(xì)胞中度不典型增強，異形細(xì)胞僅局限在上皮細(xì)胞的下1/3～2/3；CINⅢ級，細(xì)胞重度不典型增強，異形細(xì)胞超出細(xì)胞全程的2/3，或發(fā)展為原位癌；按照Shi等[10]的研究，將治療3個月在原有病變基礎(chǔ)上級別(治療前CIN分級)增高≥1級的CIN患者視為進展，反之則為未進展。

1.3.2基線資料調(diào)查 設(shè)計基線資料調(diào)查問卷，詳細(xì)記錄所有患者的基本信息和免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果?；拘畔挲g、BMI、病程、合并癥(高血壓、糖尿病)。免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果為人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)，切取病理組織切片進行SP法染色、脫蠟等，處理結(jié)束滴加過氧化物酶阻斷液，然后于抗原修復(fù)結(jié)束后滴加一抗，置于4 ℃冰箱內(nèi)12 h，然后滴加經(jīng)生物素標(biāo)記的二抗；于室溫下孵育12 h，后滴加鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化酶溶液，用二氨基聯(lián)苯胺顯色液進行顯色，并行蘇木素復(fù)染，最后進行脫水、封片處理；hTERT表達(dá)強度高低用lmage-pr9o-plus 5.0圖像分析系統(tǒng)分析，各切片于光鏡下均測定5個高倍視野，最終結(jié)果以平均光密度值表示。

1.3.3陰道菌群檢查 患者首次入院時，用棉拭子采集其陰道側(cè)壁1/3位置陰道分泌物，用于測定pH值、革蘭染色涂片、氫氧化鉀濕片(10%)等，根據(jù)顯微鏡觀察革蘭染色涂片結(jié)果，用Nugent評分[11]評估患者陰道菌群情況，量表主要根據(jù)陰道內(nèi)乳桿菌(單個視野細(xì)菌計數(shù)≥30/1 000 F計0分、5～30/1 000 F 計1分、1～4/1 000 F計2分、<1/1 000 F計3分、0計4分)、加德納菌(單個視野細(xì)菌計數(shù)0計0分、<1/1 000 F計1分、1～4/1 000 F計2分、5～30/1 000 F計3分、≥30/1 000 F計4分)、普雷沃菌(單個視野細(xì)菌計數(shù)0計0分、<1/1 000 F計1分、1～4/1 000 F計2分、5～30/1 000 F計3分、≥30/1 000 F 計4分)、彎曲小桿菌(單個視野細(xì)菌計數(shù)0計0分、1～4/1 000 F計1分、5～30/1 000 F計2分)數(shù)目計分，Nugent評分>3分提示陰道菌群紊亂。

2 結(jié) 果

2.1老年CIN患者病變進展情況 200例老年CIN患者經(jīng)個體化對癥治療3個月后，共35例患者病變進展，進展率為17.50%。

2.2兩組患者的基線資料比較 兩組年齡、BMI、病程、合并癥比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進展組的hTERT水平、陰道菌群紊亂的比例均高于未進展組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組老年CIN患者的基線資料比較

2.3單因素Logistic回歸分析 將hTERT、陰道菌群(1=紊亂，0=正常)作為自變量，老年CIN患者病變進展情況作為因變量(1=進展，0=未進展)進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，hTERT過表達(dá)、陰道菌群紊亂可能與老年CIN患者病變進展有關(guān)，可能是CIN病變進展的風(fēng)險因子(P<0.05)。見表2。

表2 老年CIN患者病變進展的單因素Logistic回歸分析

2.4多因素Logistic回歸分析 將老年CIN患者病變進展情況作為因變量(1=進展，0=未進展)，將hTERT、陰道菌群(1=紊亂，0=正常)作為自變量，同時納入年齡、BMI等基線資料作為協(xié)變量，建立多因素Logistic回歸模型，在校正年齡、BMI等因素的影響后，結(jié)果顯示，hTERT過表達(dá)、陰道菌群紊亂仍與老年CIN患者病變進展有關(guān)，其中陰道菌群紊亂對CIN病變進展的影響較為顯著，可能作為獨立風(fēng)險因子(P<0.05)。見表3。

表3 老年CIN患者病變進展的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是漸進的演變過程，從CIN輕度病變發(fā)展至浸潤癌可能需要數(shù)年。研究顯示，早期宮頸癌5年生存率可達(dá)95%以上，因此盡早明確宮頸癌發(fā)生風(fēng)險，對早期干預(yù)、改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵[12]。隨著組織生物學(xué)、病理學(xué)的發(fā)展，多種組織基因、蛋白等被證實與宮頸癌的發(fā)生存在一定聯(lián)系，而尋找可預(yù)測CIN病變進展風(fēng)險的有效指標(biāo)，對預(yù)防腫瘤發(fā)生有積極意義[13]。

端粒酶是一種RNA蛋白質(zhì)復(fù)合物，研究顯示，該酶的激活是細(xì)胞永生化的主要途徑，而永生化是腫瘤惡化的重要步驟[14]。hTERT常被認(rèn)為是端粒酶活化限速酶，與端粒酶活性存在一定關(guān)系，具有調(diào)控腫瘤發(fā)生、發(fā)展的作用[15]。研究表明，宮頸癌患者h(yuǎn)TERT表達(dá)陽性率顯著高于CIN，而CIN患者表達(dá)陽性率顯著高于健康女性[16]。因此，hTERT的表達(dá)可能與CIN病變進展有關(guān)，同時hTERT活性增強多發(fā)生于細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變前，故檢測病變組織中的hTERT活性有助于評估癌變風(fēng)險[17]。本研究結(jié)果顯示，進展組的hTERT水平高于未進展組，說明hTERT表達(dá)可能與CIN進展有關(guān)；但經(jīng)單因素與多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，hTERT過表達(dá)對老年CIN患者病變進展的影響不及陰道菌群紊亂，故未將其作為主要分析指標(biāo)，未來仍需進一步研究證實。

陰道生態(tài)系統(tǒng)由多種微生物群落組成，其中乳酸桿菌是重要益生菌，具有抑制病原菌、阻滯其他微生物生長等作用[18]。有研究表明，生殖道內(nèi)乳酸桿菌含量減少或活性降低，可能會導(dǎo)致加德納菌、普雷沃菌等過度增殖，破壞陰道微環(huán)境免疫機制，為病毒黏附、定植提供有利條件，繼而損傷宮頸上皮細(xì)胞[19]。Calonghi等[20]研究發(fā)現(xiàn)，健康女性陰道分泌物中乳酸桿菌產(chǎn)物乳酸胞外多糖可抑制腫瘤HeLa細(xì)胞生長。正常情況下，陰道內(nèi)益生菌與致病菌相互制約，共同維持陰道微環(huán)境平衡，但當(dāng)益生菌群落減少，陰道菌群紊亂會引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致陰道炎癥疾病[21-22]。另有研究報道，陰道菌群紊亂會誘導(dǎo)陰道上皮細(xì)胞分泌Toll樣受體識別分子，激活胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2受體，促進炎癥因子釋放，加重感染癥狀[23]。而炎癥持續(xù)感染可能會刺激氧化應(yīng)激產(chǎn)物生成，促進血管生成因子分泌，繼而促進腫瘤細(xì)胞增殖[24]。結(jié)合陰道菌群上述機制推測，陰道菌群紊亂可能與老年CIN病變進展存在一定關(guān)系。本研究顯示，進展組的陰道菌群紊亂患者比例高于未進展組，提示老年CIN病變進展患者多有陰道菌群紊亂表現(xiàn)；Logistic回歸分析顯示，陰道菌群紊亂與老年CIN患者病變進展有關(guān)，可能是CIN病變進展的風(fēng)險因子。分析其原因可能為陰道菌群紊亂誘發(fā)炎癥性疾病，而炎癥浸潤刺激病變細(xì)胞增殖，同時誘導(dǎo)氧化應(yīng)激物質(zhì)生成，繼而促進病變細(xì)胞惡化，增加癌變風(fēng)險，導(dǎo)致CIN病變進展[25]。因此建議，對于陰道菌群紊亂的老年CIN患者，臨床應(yīng)盡早合理應(yīng)用抗生素，以調(diào)節(jié)陰道菌群，阻滯CIN病變進展，預(yù)防宮頸癌發(fā)生。

綜上所述，老年CIN患者病變進展風(fēng)險高，可能與陰道菌群紊亂有關(guān)。未來可考慮通過檢測老年CIN患者的陰道菌群水平變化，以評估患者病變進展風(fēng)險，并針對存在菌群紊亂的患者早期實施合理干預(yù)。