黃詩韻，馬翠，丁新

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是臨床常見的妊娠期并發(fā)癥，近年發(fā)病率呈升高趨勢，GDM患者分娩的新生兒發(fā)生新生兒低血糖(neonatal hypoglycemia，NH)的風(fēng)險明顯增加。研究表明，GDM患者分娩新生兒的NH發(fā)生率高達27%[1]。嚴重低血糖可導(dǎo)致新生兒不可逆腦損傷及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，NH是新生兒重癥監(jiān)護病房的最常見代謝性疾病之一[2]。

NH的發(fā)生與分娩期產(chǎn)科因素有關(guān)，如低出生體重兒、巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒溶血、先天性疾病、圍生期應(yīng)激以及分娩期母體血糖控制不佳、GDM等[3]。由此可見，GDM患者分娩期的血糖波動直接影響NH的發(fā)生，分娩期GDM患者的血糖管理十分重要。英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所指南推薦，分娩期維持GDM患者血糖水平在4～7 mmol/L，可降低NH的發(fā)生率[4]。然而，國內(nèi)有關(guān)GDM患者分娩期血糖水平與NH發(fā)生的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討GDM患者分娩的新生兒發(fā)生NH的分娩期產(chǎn)科危險因素，以為減少不良妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的449例GDM患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①符合GDM診斷標準[5]；②新生兒確診NH[6]，外周血葡萄糖<2.2 mmol/L；③單胎妊娠；④陰道分娩；⑤初產(chǎn)；⑥足月分娩。排除標準:①臨床資料不完整；②糖尿病合并妊娠者；③合并妊娠期高血壓疾病者；④雙胎妊娠；⑤早產(chǎn)；⑥合并宮內(nèi)感染者。根據(jù)NH的發(fā)生情況分為NH組(63例)和非NH組(386例)。

1.2觀察指標及判斷標準 收集GDM患者的臨床資料：①年齡；②孕前體質(zhì)指數(shù)，超重：體質(zhì)指數(shù)≥24.0～28.0 kg/m2為超重，體質(zhì)指數(shù)≥28.0 kg/m2為肥胖；③孕期胰島素使用情況；④孕晚期血糖水平，血糖控制良好標準：空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后 2 h血糖≤6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白<5.5%[5]；⑤分娩時血糖水平，控制良好標準：隨機末梢血糖4～7 mmol/L[7]；⑥總產(chǎn)程時限；⑦產(chǎn)程中分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況。

收集胎兒/新生兒的一般資料：①性別；②出生體重；③第二產(chǎn)程胎兒窘迫(胎心型)、胎兒窘迫(羊水型)的發(fā)生情況[8]；④新生兒出生1 min的Apgar評分，Apgar評分≤7分，存在新生兒窒息；⑤新生兒臍動脈血血氣分析，pH值<7.15[9]。血糖監(jiān)測及管理依據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南2014》[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組GDM患者一般資料和產(chǎn)時特征比較 NH組孕晚期和分娩期血糖控制欠佳的比例高于非NH組(P<0.01)；兩組間其他指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 NH組和非NH組GDM患者一般資料和產(chǎn)時特征比較

2.2兩組GDM患者分娩胎兒/新生兒的一般資料比較 NH組低出生體重兒或小于胎齡兒、胎兒宮內(nèi)窘迫(胎心型)及出生1 min Apgar評分≤7分的比例均高于非NH組(P<0.05或P<0.01)。兩組間其他指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 NH組和非NH組胎兒/新生兒一般資料比較 [例(%)]

2.3GDM患者分娩新生兒發(fā)生NH的多因素分析 以新生兒是否發(fā)生NH(NH=1，非NH=0)作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3，結(jié)果顯示，GDM患者分娩期血糖控制欠佳、低出生體重兒或小于胎齡兒是GDM患者分娩新生兒發(fā)生分娩期NH的獨立危險因素(P<0.01)，見表4。

表3 NH發(fā)生的分娩期影響因素賦值

表4 GDM患者分娩新生兒發(fā)生NH的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著近年我國二胎政策開放以及人們生活水平的提高，發(fā)生GDM等妊娠期疾病的高齡、高危產(chǎn)婦逐年增多。2015年起，國內(nèi)逐漸實施新產(chǎn)程時限，GDM患者產(chǎn)程中的血糖變化、血糖監(jiān)測及管理成為產(chǎn)科關(guān)注的焦點[10-11]。胎盤是胎兒從母體獲取能量(葡萄糖)的主要來源，隨著妊娠的進展，胎兒從母體獲取的葡萄糖量增加，導(dǎo)致孕婦血漿葡萄糖水平降低，孕婦孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率并不相應(yīng)增加；此外，雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用，因此空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。

早產(chǎn)兒、低出生體重兒或小于胎齡兒、糖尿病母親所分娩的嬰兒常發(fā)生NH，患兒常合并新生兒缺氧、新生兒硬腫病、新生兒敗血癥等。嚴重的NH持續(xù)或反復(fù)發(fā)作可引起中樞神經(jīng)損害。GDM患者分娩新生兒發(fā)生NH的風(fēng)險明顯升高[12]。大量研究表明，GDM患者血清高血糖(尤其是分娩期)可通過胎盤循環(huán)緩慢刺激胎兒胰島β細胞增生，使胎兒體內(nèi)胰島素分泌增多；新生兒出生后，脫離高血糖血液循環(huán)，體內(nèi)高水平胰島素促進糖異生及代謝消耗，導(dǎo)致NH發(fā)生[13-15]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，NH組患者孕晚期和分娩期血糖控制不佳的比例顯著高于非NH組，NH組新生兒低出生體重兒或小于胎齡兒、產(chǎn)程胎兒窘迫(胎心型)、新生兒1 min Apgar評分≤7分的比例均顯著高于非NH組。有研究表明，低出生體重兒或小于胎齡兒是NH發(fā)生的危險因素[13]，本研究結(jié)果與其一致。此外，產(chǎn)時疼痛及精神緊張等應(yīng)激反應(yīng)、產(chǎn)程血糖控制不佳等因素亦可引起GDM患者機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致新生兒窒息(1 min Apgar評分≤7分)[16]，這可能是NH和新生兒窒息發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)[17]。

NH是新生兒重癥監(jiān)護病房常見疾病，嚴重NH可導(dǎo)致新生兒腦損傷(皮質(zhì)神經(jīng)元損傷、腦皮質(zhì)萎縮、實質(zhì)出血和缺血性腦卒中、頂葉和枕葉白質(zhì)損傷)，主要損傷大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞，以大腦皮質(zhì)枕葉和頂葉區(qū)域受累最嚴重[18]。嚴重NH所致腦損傷表現(xiàn)為廣泛的皮質(zhì)受損，同時可合并白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)及丘腦損傷。研究表明，絕大部分接受治療的NH患兒不會發(fā)生腦損傷，NH患兒2歲時的神經(jīng)發(fā)育與正常嬰幼兒相近，但NH患兒4～5歲時的執(zhí)行力和視覺運動功能等與正常嬰幼兒存在明顯差距[19]。既往研究普遍認為，無癥狀性低血糖幾乎不會對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但近年研究顯示，短暫性無癥狀性低血糖可導(dǎo)致某些神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[20]。因此，臨床應(yīng)采取有效預(yù)防措施避免NH高危兒發(fā)生NH，如避免寒冷損傷、盡早開奶、及時補充葡萄糖等。由此可見，明確GDM患者分娩新生兒發(fā)生NH的分娩期高危因素并積極預(yù)防治療，對提高GDM子代遠期預(yù)后有重要作用。

除新生兒自身因素外，母體分娩期相關(guān)因素也是NH發(fā)生的重要因素[21]。Gou等[22]研究認為，GDM患者孕前體重及孕期體重增長可影響NH等不良結(jié)局的發(fā)生。本研究中，兩組孕前超重或肥胖比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與納入樣本量較少有關(guān)。Crowther等[23]研究顯示，嚴格管理GDM患者孕期及分娩期血糖，可明顯降低小于胎齡兒及圍生期不良結(jié)局(如NH)的發(fā)生率。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分娩期孕婦血糖控制欠佳是NH發(fā)生的獨立危險因素，故認為控制GDM患者分娩期血糖水平有助于降低NH的發(fā)生率。因此，規(guī)范控制血糖并加強分娩期GDM患者血糖監(jiān)測，對降低母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率有重要的臨床意義。

綜上所述，GDM患者分娩的新生兒是發(fā)生NH的高危人群，分娩期血糖控制欠佳、低出生體重兒或小于胎齡兒是NH發(fā)生的獨立危險因素。因此，加強GDM患者孕期血糖監(jiān)測，嚴格控制分娩期血糖水平及時發(fā)現(xiàn)并糾正NH是降低NH不良預(yù)后發(fā)生率的關(guān)鍵。