余志陽，張忠華，陳春龍，嵇 晴，朱四海，張利東，劉 楊

0 引 言

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)和胸部創(chuàng)傷是重癥外傷患者最常見的損傷類型，且兩者的共發(fā)率較高[1]，可引起低血壓、缺氧、貧血等癥狀[2-3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙等并發(fā)癥[4]，因此需呼吸機支持治療[5]。既往認為導(dǎo)致呼吸障礙的病因得到充分控制后，患者自主呼吸開始恢復(fù)時即可進行呼吸機撤機[6]，但大約有25%長期機械通氣的患者可出現(xiàn)肌無力癥狀，增加了撤機難度[7]?，F(xiàn)有的臨床指南也未對TBI合并胸部損傷患者的呼吸機撤離提供指導(dǎo)性意見，原因為：腦損傷會增強機械通氣引起的肺損傷，同時也是引起呼吸衰竭的主要原因，延長機械通氣時間[8]，因此呼吸機的撤離是此類患者面臨的主要臨床問題[9]。因此本研究對TBI合并多發(fā)肋骨骨折患者的呼吸機撤機方式進行了分析，評估不同撤機模式對撤機時間、48 h撤機成功率、麻醉重癥監(jiān)護病房(anesthesia intensive care unit, AICU)住院時間、鎮(zhèn)靜藥物使用量的影響，為此類患者呼吸機治療提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 方法回顧性分析2017年1月至2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院AICU接受治療的30例TBI合并多發(fā)肋骨骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale, GCS)<8分；肋骨骨折數(shù)≥4；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純性顱腦外傷、單純性胸部外傷、肋骨骨折已行外科手術(shù)治療者；既往存在呼吸系統(tǒng)疾病者?；A(chǔ)資料見表1。

表1 入組TBI合并多發(fā)肋骨骨折患者的基本資料Table 1 Basic data of 30 patients with traumatic craniocerebral injury combined with multiple rib fractures

1.2觀察指標(biāo)收集所有患者人口統(tǒng)計學(xué)特征資料(性別、年齡)、臨床資料(顱腦手術(shù)、肋骨骨折數(shù)、撤機時間、AICU住院時間、呼吸機治療時間、呼吸模式、呼吸機參數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物的使用量)、影像學(xué)資料(顱腦CT、胸部CT、胸部X線等)、實驗室資料(動脈血氣)。

1.3機械通氣的歸類及分組患者機械通氣分為支持通氣階段和撤機通氣階段。所有患者支持通氣模式均為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)+呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)+壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)。撤機模式可分為：直接撤機組(n=16)，即患者達到AICU制定的撤機標(biāo)準(zhǔn)后，直接撤除呼吸機輔助呼吸；輔助撤機組(n=14)，即患者達到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機通氣模式轉(zhuǎn)換為PSV+持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)，當(dāng)達到撤機標(biāo)準(zhǔn)后直接撤離呼吸機。具體流程：患者達到撤機標(biāo)準(zhǔn)后開始撤機(1次/d)，撤機2 h后判斷撤機成功與否。撤機成功者，利用吸氧管連接氣管切開套管輸送氧氣。撤機失敗者，繼續(xù)行撤機前的呼吸模式，24 h后再嘗試撤機。撤機標(biāo)準(zhǔn)、輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)、撤機成功標(biāo)準(zhǔn)、撤機失敗準(zhǔn)標(biāo)參照相關(guān)文獻[10-11]。將上述兩階段之外的其他通氣模式剔除本研究。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)呼吸機及其他對癥支持治療后，均成功撤機并轉(zhuǎn)入普通病房。輔助撤機組48 h撤機成功率明顯高于直接撤機組(P<0.05)，撤機時間、AICU住院時間、呼吸機治療時間明顯低于直接撤機組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜藥(咪達唑侖和右美托咪定)使用量明顯低于直接撤機組(P<0.01)，見表2。

表2 入組患者48 h撤機成功率、撤機總時間、AICU住院時間、機械通氣時間、咪達唑侖及右美托咪定用量的比較Table 2 Comparative the the success rate of weaning within 48 hours, total time of weaning, duration of AICU treatment, duration of mechanical ventilation, dosages of midazolam and dexmedetomidine between two groups

3 討 論

重型顱腦創(chuàng)傷合并胸部損傷其病情不是顱腦與胸部損傷的疊加，而是相互影響的過程[15]，兩者也是啟動機械通氣的獨立危險因素[16]。臨床常見的輔助呼吸模式是SIMV和PSV[17]，兩者聯(lián)合使用在ICU得到廣泛應(yīng)用[18]。TBI合并胸部外傷病人，早期因意識障礙、骨折疼痛、胸廓穩(wěn)定差等原因，自主呼吸較弱甚至無，選擇SIMV+PSV+PEEP輔助呼吸模式優(yōu)點是：自主呼吸減弱狀態(tài)下人機對抗較少、低水平PEEP又可預(yù)防肺不張[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)Drager Savina 300型呼吸機使用頻率最高，因此將使用其他型號呼吸機的病例剔除研究。納入患者早期使用SIMV+PSV+PEEP機械通氣模式，通過調(diào)整呼吸參數(shù)(潮氣量、呼吸頻率、PSV壓力、PEEP值)可有效維持氧合，在滿足氧合的情況下盡量下調(diào)FiO2值，患者撤機時FiO2值也均在35%以下。目前重癥患者的常規(guī)撤機方式有3種：撤機前行30～60 min的PSV、撤機前行30～60 min的CPAP、直接撤出機械通氣，使用連接氣管插管或氣管切開套管的T管吸氧方式。本研究中輔助撤機組撤機方式與上述3種有所不同，先設(shè)置輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)，達到此標(biāo)準(zhǔn)后呼吸模式更改為CPAP+PSV模式，達到撤機標(biāo)準(zhǔn)后撤離呼吸機接氧氣管吸氧，而直接撤機組撤機方式與第3種撤機方式相似。結(jié)果顯示，PSV+CPAP撤機模式較直接撤機模式，48 h撤機成功率高，盡管2組的撤機標(biāo)準(zhǔn)一致。主要原因有：①長期使用呼吸機輔助呼吸易造成呼吸機依賴及肌無力癥狀[7]，而撤機前使用CPAP+PSV模式，可逐步培養(yǎng)患者的自主呼吸，使呼吸由被動轉(zhuǎn)換為主動，既鍛煉了呼吸肌，又因低水平吸氣壓力的支持不會造成呼吸肌疲勞；②CPAP+PSV模式的壓力觸發(fā)提供了一定的壓力支持，無人機對抗，在此期間無需或僅需輕度鎮(zhèn)靜，而SIMV+PSV+PEEP模式在自主呼吸恢復(fù)情況下存在人機對抗，需深度鎮(zhèn)靜，而鎮(zhèn)靜藥物可致呼吸遺忘甚至呼吸抑制。因此直接撤機組出現(xiàn)反復(fù)撤機現(xiàn)象，即達到撤機標(biāo)準(zhǔn)后脫離呼吸機后自主呼吸不能滿足氧合，呼吸機輔助通氣時間延長。相關(guān)研究顯示CPAP可改善胸部外傷后氧合[20]，而低水平(8 cmH2O)的PSV具有更高的撤機成功率[21]。本研究中輔助撤機組呼吸機平均治療時間(24.4±3.5)d，高于Doben等[22]研究多發(fā)肋骨骨折患者呼吸機輔助18 d的均值時間，產(chǎn)生差距的主要原因：①顱腦損傷對呼吸中樞的影響；②2組患者都存在多發(fā)肋骨骨折，同時伴有不同程度的肺挫傷和胸腔積液。

咪達唑侖和右美托咪啶作為重癥治療常用的鎮(zhèn)靜藥物，前者具有中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用，后者通過抑制脊髓前角交感神經(jīng)元發(fā)放的沖動，抑制兒茶酚胺的釋放，兩者聯(lián)合使用可增強鎮(zhèn)靜效果同時又減輕機械通氣時的應(yīng)激損傷[23,24]。2組患者入院GCS評分均<8分，出院時GCS評分仍未達到清醒標(biāo)準(zhǔn)，因此未對呼吸機治療對意識恢復(fù)情況做出評價。盡管本研究僅納入30例樣本量，但納入研究的標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，皆為TBI合并胸部損傷，且多發(fā)肋骨骨折均未行手術(shù)治療的患者，其臨床診治難度較大、風(fēng)險高，需對神經(jīng)、呼吸、心血管、消化等系統(tǒng)進行綜合評估。同時納入研究的病例，其呼吸機輔助呼吸模式為臨床常用模式，因此歸納的結(jié)果具有一定的臨床價值，可為此類患者呼吸機治療提供參考意見。

綜上所述，本研究顯示合并多發(fā)肋骨骨折的重癥顱腦創(chuàng)傷患者，呼吸機治療可設(shè)為兩階段，第一階段為呼吸支持階段，呼吸機模式可設(shè)置為SIMV+PSV+PEEP模式，根據(jù)病情及氧合情況調(diào)整呼吸機參數(shù)。達到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后進入第二階段即輔助呼吸階段，呼吸機模式設(shè)置為CPAP+PSV模式，再行撤機，直至患者完全脫離呼吸機輔助呼吸。