韋偉市，吳 嘉，聶汶楠，于曉陽，汪俊軍

0 引 言

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是一種高發(fā)病率、高病死率的腦血管疾病。準(zhǔn)確監(jiān)測IS患者急性期的病情進(jìn)展并及時(shí)采取有效處理措施是改善生存率及預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床上IS的早期識別和病情判斷主要依靠神經(jīng)影像學(xué)手段，尚缺乏簡便、可行且能反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的血液學(xué)生物標(biāo)志物。炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)因素；動(dòng)脈粥樣硬化是IS的主要病理生理基礎(chǔ)。研究顯示，血常規(guī)指標(biāo)的比值參數(shù)，如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR)等與急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)的嚴(yán)重程度評分及短期預(yù)后評分相關(guān)[1-3]。然而，由于對炎癥反應(yīng)參與IS病情進(jìn)展之間的復(fù)雜機(jī)制認(rèn)識有限；NLR、PLR等血常規(guī)比值參數(shù)作為炎癥相關(guān)指標(biāo)與AIS長期預(yù)后的關(guān)系仍需進(jìn)一步明確。此外，基于中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)的系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammatory index, SII)也可作為心血管疾病的新型預(yù)測因子[4-5]。但有關(guān)SII與AIS病情嚴(yán)重程度的關(guān)系研究尚未得到充分證實(shí)，SII、NLR和PLR的聯(lián)合分析可否作為反映AIS再發(fā)腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后評估新方法仍有待進(jìn)一步探究。本研究旨在通過分析AIS患者的血常規(guī)比值參數(shù)NLR、PLR和SII，評估其與AIS嚴(yán)重程度評分及短期預(yù)后評分的關(guān)系，并探討其預(yù)測AIS長期預(yù)后的價(jià)值，以期為臨床上IS急性期的病情監(jiān)測提供新途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)選取2017年7-12月我院收治的AIS患者共116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)間為發(fā)病 24 h 以內(nèi)；②以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》為標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)磁共振成像證實(shí)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前2周有明確的感染性疾病以及惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫功能障礙的患者；②既往有腦梗死、腦出血等病史遺留神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；③病情嚴(yán)重程度直接影響的腦干梗死患者。

同期選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院健康體檢中心的健康對照者共57例，經(jīng)病史詢問、全身體格檢查及心電圖、X線胸片、心臟和腹部彩超等檢查，以及血清學(xué)肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢測，排除心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等明確疾病。

1.2標(biāo)本采集與處理各組研究對象分別采集靜脈血2 mL，EDTA-K2抗凝，用于血常規(guī)參數(shù)檢測， 4 h內(nèi)完成檢測；采集靜脈血3 mL，分離膠促凝，30 min內(nèi)以3500 r/m離心5 min，離心半徑13.5 cm。分離血清用于生化參數(shù)測定，4 h內(nèi)完成檢測。采集靜脈血2 mL，枸櫞酸鈉抗凝，30 min內(nèi)以2750 r/m離心15 min，離心半徑13.5 cm，分離血漿，用于凝血參數(shù)測定。AIS患者于入院時(shí)即刻采集，健康對照者采集禁食12 h以上空腹血液標(biāo)本。所有標(biāo)本均須避免嚴(yán)重脂血及溶血；且均取得本人知情同意。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)許可(2018NZGKJ-096)。

1.3臨床參數(shù)評估及跟蹤隨訪AIS患者入院時(shí)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale, NIHSS)評估神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度[7]；AIS患者出院時(shí)分別采用改良Rankin 量表(modified rankin scale, MRS)[8]和改良Barthel指數(shù)(modified barthel index, MBI)[9]評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，以初步判斷其短期預(yù)后。

AIS患者出院后，以門診隨訪、再次入院或電話形式進(jìn)行隨訪2年，記錄院內(nèi)外再次發(fā)生腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦血管疾病情況，主要包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等，以明確其長期預(yù)后和臨床結(jié)局。

1.4檢測儀器與試劑采用日本Sysmex XE-5000 全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)參數(shù)測定，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等結(jié)果，SII、NLR、PLR的計(jì)算參照文獻(xiàn)[10-11]。C反應(yīng)蛋白(CRP)測定采用深圳邁瑞公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，測定儀器為深圳邁瑞公司BC-5390全自動(dòng)血液分析儀。采用日本Hitachi 7600 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清生化參數(shù)測定?？偰懝檀?TC)、三酰甘油(TG)測定采用日本W(wǎng)ako公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測定采用日本Sekisui公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；清蛋白(ALB)測定采用北京利德曼公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。白細(xì)胞介素-6 (IL-6)和降鈣素原(PCT)水平測定采用德國Roche公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；測定儀器為德國Roche公司E411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀。采用日本Sysmex CA7000全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行血漿凝血參數(shù)測定。儀器配套試劑檢測凝血酶原時(shí)間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征和血液學(xué)參數(shù)比較AIS患者和健康對照者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照者相比較，AIS患者SII、NLR、PLR均顯著升高(P<0.05)，WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PT及INR、TT均顯著升高(P<0.05)，淋巴細(xì)胞百分比、ALB水平均顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 AIS組和對照組的臨床特征和血液學(xué)參數(shù)Table 1 Clinical characteristics and hematological parameters of all the study subjects

2.2AIS患者血常規(guī)比值參數(shù)的相關(guān)性分析AIS患者SII與NLR呈顯著正相關(guān)；SII、NLR均與凝血指標(biāo)FIB、FDP、D-D均呈顯著正相關(guān)，但與TT呈顯著負(fù)相關(guān)；而PLR僅與TT呈顯著正相關(guān)。此外，在AIS患者中，SII、NLR均與NIHSS、MRS呈顯著正相關(guān)，但與MBI呈顯著負(fù)相關(guān)；進(jìn)一步逐步多元回歸分析，在校正了年齡、性別、血脂以及凝血參數(shù)的影響后，SII(校正R2=0.228, β=0.526,P=0.030)仍與NIHSS評分顯著獨(dú)立相關(guān)。見表2。

表2 血常規(guī)比值參數(shù)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of blood routine ratio parameters

2.3血常規(guī)比值參數(shù)聯(lián)合分析對AIS的預(yù)測價(jià)值ROC曲線分析顯示， 聯(lián)合SII、NLR、PLR 3項(xiàng)參數(shù)判別AIS組和對照組的ROC曲線下面積AUC均高于三者單獨(dú)的ROC曲線下面積AUC。見表3。以AIS組和對照組的二分類變量為非獨(dú)立變量，以對照組為參考類別，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析，在校正了年齡、性別、血脂以及凝血參數(shù)的影響后，SII(OR=2.287, 95%CI: 1.120～4.670,P=0.023)、PLR(OR=2.090, 95%CI: 1.118～3.905,P=0.021)仍與AIS發(fā)生顯著獨(dú)立相關(guān)。

表3 聯(lián)合分析血常規(guī)參數(shù)對AIS的判別價(jià)值Table 3 The value of combined analysis of blood routine parameters for AIS

2.4隨訪AIS患者的長期預(yù)后分析隨訪2年期間，共有24例AIS患者再次發(fā)生了腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中13例、短暫性腦缺血發(fā)作10例、出血性腦卒中1例。以再次發(fā)生腦血管疾病的AIS患者為預(yù)后不良組，以未再次發(fā)生腦血管疾病的AIS患者為預(yù)后良好組，預(yù)后不良組SII、NLR均顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，WBC、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比亦顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表4。

表4 AIS患者不同預(yù)后組的臨床特征和血液學(xué)參數(shù)比較Table 4 Clinical characteristics and hematological parameters of AIS patients with different prognosis

2.5血常規(guī)比值參數(shù)對長期預(yù)后不良AIS患者的預(yù)測價(jià)值在預(yù)后不良AIS患者中，SII與NLR呈顯著正相關(guān)(r=0.909,P<0.001)。SII、NLR均與凝血指標(biāo)FDP(r=0.710、r=0.732,P=0.003)、D-D(r=0.490、r=0.557,P=0.009)呈顯著正相關(guān)；但SII與TT呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.476,P=0.019)。

以AIS患者預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的二分類變量為非獨(dú)立變量、以預(yù)后良好組為參考類別，進(jìn)一步多因素Cox回歸分析，在校正了年齡、性別、血脂以及凝血參數(shù)的影響后，SII(HR=1.284, 95%CI: 1.105～1.493,P=0.001)仍可作為AIS再次發(fā)生腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子。

3 討 論

AIS是由于腦部供血?jiǎng)用}管腔的阻塞或狹窄，導(dǎo)致血液灌流區(qū)的局部腦組織缺血、缺氧而產(chǎn)生一系列癥狀的臨床疾病。AIS發(fā)生后從缺血腦組織局部到外周免疫系統(tǒng)，從免疫炎癥細(xì)胞到免疫炎癥介質(zhì)，均發(fā)生了一系列變化；局部免疫反應(yīng)始于缺血腦實(shí)質(zhì)，通過激活腦內(nèi)固有免疫反應(yīng)，促發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而加重缺血性腦損傷；病理學(xué)分析顯示，炎癥浸潤在缺血性腦組織中持續(xù)時(shí)間長，部分AIS患者腦部發(fā)現(xiàn)多種炎癥、免疫細(xì)胞，可對AIS患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，AIS患者淋巴細(xì)胞的升高稍晚于中性粒細(xì)胞[13]；血小板是最先到達(dá)大腦受損血管部位的細(xì)胞類型之一，血小板可直接與白細(xì)胞相互作用，形成血小板-白細(xì)胞聚集體，激活大腦對缺血刺激的天然免疫反應(yīng)[14]?；谥行粤＜?xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)的PLR和NLR，可有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平。既往研究表明，NLR、PLR與AIS神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為AIS短期預(yù)后的預(yù)測因子[15-18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，AIS患者升高的NLR與入院時(shí)NIHSS評分、出院時(shí)MRS評分呈顯著正相關(guān)，但與出院時(shí)MBI評分呈顯著負(fù)相關(guān)；這與先前文獻(xiàn)報(bào)道一致[19]。SII是新近被發(fā)現(xiàn)的一種綜合免疫炎癥因子，可作為多種疾病的預(yù)后評估指標(biāo)。本研究顯示，AIS患者SII升高也與入院時(shí)NIHSS評分、出院時(shí)MRS評分呈顯著正相關(guān)，而與出院時(shí)MBI評分呈顯著負(fù)相關(guān)，提示血常規(guī)比值參數(shù)SII和NLR或可反映AIS嚴(yán)重程度及短期預(yù)后。進(jìn)一步逐步多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，SII與NIHSS評分呈顯著獨(dú)立相關(guān)；可見，SII可作為評估AIS嚴(yán)重程度的新指標(biāo)。

為探討SII、NLR和PLR對AIS的預(yù)測價(jià)值，本研究通過單因素的ROC曲線分析結(jié)合多因素的Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SII、NLR、PLR3種參數(shù)用于輔助判別AIS的AUC可達(dá)到0.903，優(yōu)于SII、NLR、PLR單一指標(biāo)；且SII、PLR的升高還與AIS發(fā)生獨(dú)立相關(guān)?？梢?，血常規(guī)比值參數(shù)的聯(lián)合分析，不僅可輔助臨床AIS的病情判斷，還可作為預(yù)測AIS風(fēng)險(xiǎn)的潛在指標(biāo)，為AIS患者再發(fā)腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理起到一定的預(yù)警作用。

多項(xiàng)研究表明，入院時(shí)NLR、PLR的分析有助于評估患者的長期預(yù)后[20-22]。這為進(jìn)一步擴(kuò)展血常規(guī)比值參數(shù)應(yīng)用的新思路提供了依據(jù)。為探討SII、NLR和PLR與AIS患者長期預(yù)后的關(guān)系，本研究針對現(xiàn)有AIS病例隨訪了2年，期間發(fā)現(xiàn)共有24例AIS患者再次發(fā)生了腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦血管疾病，這些AIS患者的SII、NLR均顯著高于未再次發(fā)生腦血管疾病的患者；進(jìn)一步多因素Cox回歸分析顯示，SII可作為AIS再發(fā)腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子?？梢?，血常規(guī)比值參數(shù)SII還與AIS患者的長期預(yù)后密切相關(guān)。通常來說，血常規(guī)指標(biāo)多反映機(jī)體即時(shí)炎癥、免疫等狀態(tài)，且易受到環(huán)境、生活方式等影響，但SII不同于單純的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，其通過比值校正后的指標(biāo)變化或可反映AIS患者長久以來經(jīng)受炎癥、免疫或其他環(huán)境壓力刺激的強(qiáng)度，故而與患者的長期預(yù)后和臨床結(jié)局相關(guān)。當(dāng)然，若要進(jìn)一步明確血常規(guī)比值參數(shù)可預(yù)測AIS等疾病預(yù)后的潛在機(jī)制，仍需進(jìn)行前瞻性設(shè)計(jì)或更大樣本量的綜合研究。

綜上所述，AIS 患者血常規(guī)比值參數(shù)SII、NLR和PLR均顯著升高；聯(lián)合分析SII、NLR和PLR，可作為輔助評估AIS嚴(yán)重程度及預(yù)后的新指標(biāo)，有望為臨床上IS急性期的病情監(jiān)測提供新途徑。后續(xù)研究可通過多中心的大隊(duì)列綜合研究，進(jìn)一步明確SII、NLR、PLR等血常規(guī)比值參數(shù)在缺血性腦血管疾病病情監(jiān)測、預(yù)后評估等方面的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。