李明杰

（常州市金壇第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇 常州 213299）

食管癌屬于臨床常見且多發(fā)性惡性腫瘤疾病之一，病灶起源于食管上皮組織，對患者的日常生活、身心健康及生命安全均造成影響。目前臨床治療食管癌普遍采取手術(shù)方式，切除食管后需要其他器官代替行消化道重建，如胃、結(jié)腸、空腸等，其中胃代食管頻率最高[1]。傳統(tǒng)全胃代食管手術(shù)容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥、返流性炎癥等，效果欠佳。管狀胃能夠提供更好的血運和更適宜的長度，預(yù)先結(jié)扎胃左血管，使胃組織適應(yīng)缺血狀態(tài)并形成側(cè)枝循環(huán)，防止管狀胃缺血壞死的發(fā)生[2]。本研究旨在探討管狀胃對食管癌手術(shù)患者呼吸功能的影響與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年12月常州市金壇第一人民醫(yī)院收治的100例食管癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組和B組，各50例。A組患者中男性32例，女性18例；年齡51～81歲，平均（67.16±1.14）歲；上段食管癌9例，中段食管癌30例，下段食管癌11例。B組患者中男性33例，女性17例；年齡52～80歲，平均（67.15±1.15）歲；上段食管癌10例，中段食管癌28例，下段食管癌12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均確診為食管癌，符合《食管癌的診斷及外科治療現(xiàn)狀》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未發(fā)現(xiàn)合并其他食管疾病者；臨床資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等臟器功能疾病患者；伴有免疫功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法A組患者選擇傳統(tǒng)全胃代食管手術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，并行氣管插管式全身麻醉誘導(dǎo)。根據(jù)術(shù)前確定患者食管癌位置選擇不同的切口入路，其中如病灶位于胸下段、部分胸中段位置，則需選擇左胸的后外側(cè)入路；如病灶位于胸中段、部分中下段位置，則需同時選擇右胸和腹部正中雙入路方式；如病灶位于胸中段和部分上段，則需同時選擇左側(cè)頸部、右側(cè)胸部、腹部正中入路方式。采取常規(guī)游離方式處理食管病灶，同時行縱膈、食管床周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)，其中上胸部位需順食管向鎖骨平臺進(jìn)行游離，直至腫瘤病灶邊緣5 cm位置；下胸部位則順食管向膈食管裂孔方向進(jìn)行游離，需充分游離至胃底幽門處，切斷部分后針對胃左側(cè)血管、右側(cè)血管的主干進(jìn)行結(jié)扎，可適當(dāng)切斷部分分支血管，但必須對胃網(wǎng)膜的右側(cè)血管予以保留。待切除病灶后將食管離斷部位、胃底開展右側(cè)胸頂或左側(cè)胸弓上下端吻合，利用專用管狀吻合器行斷褥式包埋處理，同時在胸膜頂位置行圍巾式包埋法，將胃和胸膜處連續(xù)縫合3針，通過懸吊的方式降低張力對胃代食管的影響。B組患者選擇管狀胃代食管手術(shù)，手術(shù)體位、麻醉方式及切口入路選擇方式與對照組完全相同。行常規(guī)食管游離和淋巴結(jié)清掃，在處理切除后，將剩余胃部組織制成管狀，由距離幽門2～3 cm起始，將胃部左側(cè)動脈、胃部右側(cè)等切斷，但需進(jìn)一步保留右側(cè)動脈、網(wǎng)膜右側(cè)動脈以及大部分靜脈，自胃底部沿小彎上行到胃竇部分將其作平行曲線，平行曲線與胃大彎的間距應(yīng)保持在4～5 cm。使用專用切割縫合器械，將賁門、胃小彎等切割并同時將斷端吻合，確保剩余的胃部形成管狀結(jié)構(gòu)。但需將胃大彎部分保留5 cm寬度，使其可以與食管切割斷端進(jìn)行吻合。在切割和縫合完成后，應(yīng)在縫合的起始部位采取間斷縫合的方式進(jìn)行包埋處理，手工縫合時需將漿肌層完全包埋，并行切割邊緣離斷式縫合，充分保證胃管的整體長度。管狀胃制作完成后需保持其內(nèi)徑在3.5～4 cm，應(yīng)較患者食管的直徑略長。經(jīng)由食管裂孔至縱膈食管床主動脈弓的后側(cè)將管狀胃上提，根據(jù)實際情況提至患者左胸弓上、弓下或右側(cè)胸頂?shù)任恢茫x擇管型吻合器將食管與管狀胃斷端進(jìn)行吻合，需保證管狀胃部分納入食管床后，選擇間斷式縫合3～5針即可。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)臨床指標(biāo)，分別記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量。②呼吸功能，采用肺功能儀檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%）、最大通氣量占預(yù)計值的百分比（MVV%）、肺活量占預(yù)計值的百分比（VC%）。③生活質(zhì)量，利用生活質(zhì)量量表（QOL)[4]分別測評兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月生活質(zhì)量，涉及分項包括：生理質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會性、獨立性。各項以25分為滿分，分?jǐn)?shù)高則表明生活質(zhì)量佳。④并發(fā)癥，記錄比較兩組患者隨訪期間胃食管反流、肺部并發(fā)癥、吻合口瘺發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)臨床指標(biāo)兩組患者手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)A 組 50 178.94±50.25 238.98±51.16 9.98±1.21 B 組 50 175.76±50.23 243.34±51.18 9.95±1.22 t值 0.316 0.426 0.123 P值＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 呼吸功能術(shù)后3個月，兩組患者FEV1%、MVV%、VC%水平均顯著低于術(shù)前，但B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者呼吸功能比較

表2 兩組患者呼吸功能比較

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FEV1%：第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比；MVV%：最大通氣量占預(yù)計值的百分比；VC%：肺活量占預(yù)計值的百分比。

FEV1% MVV% VC%術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月A 組 50 105.91±20.22 62.05±10.12* 99.48±20.15 65.69±14.12* 91.95±20.23 66.89±10.13*B 組 50 105.90±20.25 82.25±10.14* 99.89±20.13 82.58±14.13* 92.88±20.22 77.06±10.12*t值 0.002 9.970 0.102 5.979 0.230 5.022 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 生活質(zhì)量術(shù)后3個月，兩組患者生活質(zhì)量評分均顯著高于術(shù)前，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(,分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

生理質(zhì)量 心理質(zhì)量 社會性 獨立性術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月A 組 50 11.05±2.01 17.74±1.06* 11.37±1.92 17.96±0.75* 10.77±2.01 17.02±1.56* 10.58±2.21 16.33±2.12*B 組 50 11.04±2.03 22.19±1.05* 11.35±1.95 23.01±0.77* 10.79±2.02 21.14±1.55* 10.56±2.23 20.29±2.11*t值 0.025 21.090 0.052 33.221 0.050 13.248 0.045 9.362 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥隨訪期間，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

食管癌屬于消化系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤類病變，加之人體頸部含有大量的淋巴結(jié)，導(dǎo)致食管癌的轉(zhuǎn)移率普遍偏高，如不及時采取有效的治療措施很容易導(dǎo)致病情惡化[5]。食管癌切除手術(shù)后需要借助消化道重建的方式維持患者體內(nèi)消化系統(tǒng)的平衡，目前國際醫(yī)學(xué)界均將胃作為食管代替的首選器官，胃代替食管手術(shù)的操作相對簡便，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率普遍較低，患者短期內(nèi)死亡率較低，但實際應(yīng)用時仍會出現(xiàn)心肺并發(fā)癥、返流性炎癥等不良反應(yīng)，對患者術(shù)后生活質(zhì)量具有一定的影響[6]。

管狀胃指的是通過手術(shù)切割、吻合等方式將胃組織制成管狀，使其解剖結(jié)構(gòu)更加接近于食管，進(jìn)而使切割后缺損的消化道得以重建。應(yīng)用該手術(shù)方式可以有效提升淋巴結(jié)清掃手術(shù)的效果，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在賁門、胃左側(cè)動脈、腹腔主干動脈等位置，尤其是胃網(wǎng)膜、胃小彎等處更容易有淋巴結(jié)殘留的情況。管狀胃制作過程中直接將該部分組織切除，并盡量切除更多的淋巴管網(wǎng)和附著的脂肪組織，有效降低了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移帶來的危害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，B組患者生活質(zhì)量評分均顯著高于A組；隨訪期間，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，提示食管癌患者接受食管癌根治術(shù)治療期間以管狀胃重建消化道，可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。

FEV1%、VC%作為呼吸功能的評判指標(biāo)，其水平降低，提示患者呼吸功能減弱，加重病情發(fā)展；MVV%是臨床上常用的通氣功能障礙判定指標(biāo)，其水平異常降低，其呼吸功能降低，疾病加重。制成的管狀胃可有效滿足食管代替對器官長度的需求，也降低了吻合口承受的張力，胃部可保持在一定的松弛狀態(tài)下，有利于患者術(shù)后吻合口快速恢復(fù)。管狀胃吻合口處血供得以良好改善，切口避開胃小彎及胃底，減輕對患者呼吸功能的影響[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，B組患者FEV1%、MVV%、VC%水平均顯著高于A組，提示食管癌患者接受食管癌根治術(shù)治療期間以管狀胃重建消化道，對患者呼吸功能的影響小，有助于預(yù)后的恢復(fù)。

綜上，食管癌患者接受食管癌根治術(shù)治療期間以管狀胃重建消化道，可有效改善患者呼吸功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，值得臨床應(yīng)用推廣。