錢勇軍，鄭琦涵，趙 亮

（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院急診外科，江蘇 常州 213017）

四肢粉碎性骨折是急診科常見的一種重大疾病，醫(yī)學(xué)規(guī)定骨質(zhì)碎裂成3塊及以上的骨折稱為粉碎性骨折，又被稱作Y或T型骨折。四肢粉碎性骨折病因較為多樣復(fù)雜，主要包括直接暴力損傷、間接暴力損傷及患者自身骨量低等外部和內(nèi)部因素[1]。臨床治療急性四肢粉碎性骨折的原則在于妥善固定四肢傷部、抬高患肢，并進(jìn)行消腫鎮(zhèn)痛，治療手段包括藥物治療、中醫(yī)療法、手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練等。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于骨折不連接或存在明顯移位、骨折伴有神經(jīng)、血管損傷的患者等，在手術(shù)期間便于觀察神經(jīng)、血管、肌肉情況，但是因手術(shù)切口較大，會對患者留下明顯的疤痕，引發(fā)感染等并發(fā)癥，影響愈合時間[2]。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)不僅操作簡單、創(chuàng)傷小，剝離骨膜少且固定能力強(qiáng)。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定為微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)提供了可能，使用的鋼板螺釘使固定更穩(wěn)定，利于愈合[3]。本研究旨在探討微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對急診四肢粉碎性骨折患者術(shù)后愈合及血清神經(jīng)生長因子（NGF）、堿性磷酸酶（ALP）、可溶性血管細(xì)胞黏附因子（sVCAM）水平的影響，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2020年7月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院治療的96例急診四肢粉碎性骨折患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各48例。對照組患者年齡47～69歲，平均（56.52±4.11）歲；男性30例，女性18例；入院至手術(shù)時間0.5～2 h，平均（1.04±0.47） h；致傷原因：車禍21例，重?fù)?7例，其他10例。研究組患者年齡45～68歲，平均（56.13±4.14）歲；男性28例，女性20例；入院至手術(shù)時間0.5～2.5 h，平均（1.06±0.50） h；致傷原因：車禍19例，重?fù)?6例，其他13例。兩組患者一般資料（年齡、性別、入院至手術(shù)時間及致傷原因）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《四肢骨折的現(xiàn)代診斷與治療》[4]中關(guān)于四肢粉碎性骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且核磁共振檢查確診者；骨折分型為≥?3部分者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：除四肢以外部位的粉碎性骨折者；有四肢骨折手術(shù)史者；合并心、肝、腎臟等器官功能不全者等。常州市武進(jìn)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會已審核并批準(zhǔn)此項(xiàng)研究，患者或家屬對本研究知情并同意。

1.2 方法對照組患者入院后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：①患者全身麻醉后，呈仰臥位并固定四肢，在下肢建立靜脈通路；②以骨折端為中心作一5 cm的橫切口，后分離皮下組織，顯露骨折，使用電凝止血；③剝離骨折端骨膜，使用復(fù)位鉗對骨折兩端進(jìn)行復(fù)位后，經(jīng)測量后選取合適的螺釘用于固定斷端，完成后縫合傷口。研究組患者行微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定：①患者全身麻醉后，根據(jù)C臂機(jī)監(jiān)視情況縱向牽拉四肢骨折處肌肉，建立軟組織隧道，進(jìn)行初步復(fù)位；②根據(jù)三維CT顯示測定，選擇合適的鎖定鋼板，增加患者體內(nèi)壓力，經(jīng)隧道插入至合適位置，然后植入單皮質(zhì)鎖定螺釘后縫合切口。術(shù)后均予以兩組患者抗感染治療，術(shù)后觀察48 h，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)與術(shù)后愈合情況。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間。②臨床療效。隨訪6個月后，參照《四肢骨骨折》[5]進(jìn)行評估，痊愈：關(guān)節(jié)活動能力完全恢復(fù)，且無不良癥狀；顯效：關(guān)節(jié)活動能力基本恢復(fù)，不良癥狀較少；有效：關(guān)節(jié)活動能力部分恢復(fù)，不良癥狀減輕；無效：關(guān)節(jié)活動能力未恢復(fù)，不良癥狀增加?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③疾病相關(guān)因子。包括術(shù)前、術(shù)后48 h血清NGF、ALP、sVCAM水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀進(jìn)行水平檢測。④并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后48 h發(fā)生感染、內(nèi)固定松動、血腫的情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后愈合情況研究組患者手術(shù)時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)與術(shù)后愈合情況比較

表1 兩組患者手術(shù)與術(shù)后愈合情況比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時間(周)對照組 48 76.43±10.97 246.95±28.16 20.13±2.27研究組 48 84.53±11.87 107.39±20.06 14.53±1.69 t值 3.472 27.966 13.709 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 臨床療效隨訪6個月后，研究組患者臨床總有效率為83.33%，高于對照組的56.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 疾病相關(guān)因子與術(shù)前比，術(shù)后48 h兩組患者血清NGF、ALP、sVCAM水平均升高，且術(shù)后48 h研究組血清NGF、ALP水平均高于對照組，而術(shù)后48 h研究組血清sVCAM水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較

表3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。NGF：神經(jīng)生長因子；ALP：堿性磷酸酶；sVCAM：可溶性血管細(xì)胞黏附因子。

NGF(ng/L) ALP(U/L) sVCAM(μg/L)術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h對照組 48 0.56±0.15 0.82±0.26* 25.13±8.65 100.75±12.47* 390.56±55.28 573.36±40.76*研究組 48 0.57±0.12 1.89±0.32* 25.15±8.04 122.89±23.43* 392.62±54.63 502.00±41.31*t值 0.361 17.980 0.012 5.779 0.184 8.519 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥術(shù)后48 h研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為22.92%，低于對照組的52.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

急診四肢粉碎性骨折患者的臨床典型癥狀表現(xiàn)為劇痛、骨折處及軟組織嚴(yán)重腫脹、局部畸形、異常活動及骨擦音、骨擦感等。若未及時治療，病情會引發(fā)休克、脂肪栓塞綜合征、臟器及組織損傷、骨筋膜室綜合征及急性骨萎縮等，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方式一直被廣泛應(yīng)用，治療效果明顯，但是因其必須要對患肢進(jìn)行大創(chuàng)口的切除，進(jìn)而達(dá)到暴露病情視野的作用，不僅為患者帶來了較強(qiáng)的疼痛感，同時增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，患者依從性較差，影響預(yù)后[6-7]。

微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)能避免骨折端直接暴露，從而避免病菌感染傷處的概率，同時通過在皮下建立隧道的技術(shù)，切口小，不剝離骨膜，可配合不同類型的鋼板完成，且對軟組織的傷害更小。此外，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的螺釘之間可形成鎖定結(jié)構(gòu)，鋼板和螺釘間成角具有穩(wěn)定性，能夠更好地維持患肢骨折端的穩(wěn)定，固定強(qiáng)度也更高，對病情恢復(fù)具有促進(jìn)作用[8]。本研究結(jié)果中，研究組患者隨訪6個月后的臨床總有效率高于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，同時在術(shù)后48 h研究組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，說明微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定不僅能有效改善急診四肢粉碎性骨折患者的手術(shù)情況，縮短術(shù)后愈合時間，同時治療效果更好，安全性更高。

NGF對周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、傳遞等功能具有調(diào)控作用，其水平升高可幫助運(yùn)動神經(jīng)恢復(fù)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)；ALP存在范圍廣泛，常作為骨骼疾病的診斷指標(biāo)，在正常人體內(nèi)為40～150 U/L，其水平降低提示存在病變，病情惡化；sVCAM屬于免疫球蛋白超家族中的一種，可介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞介素的結(jié)合，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，其水平升高不利于病情恢復(fù)。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)避免了骨折端大切口的創(chuàng)傷，減少對骨折端血液循環(huán)和運(yùn)輸?shù)挠绊?，保證了運(yùn)動神經(jīng)的恢復(fù)，同時因微創(chuàng)手術(shù)相較于切開復(fù)位手術(shù)，對患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)帶來的影響更小，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)。此外，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定保障了患肢骨折端的穩(wěn)定，加快患者骨折愈合速度，并改善四肢骨鈣化程度，提高ALP水平[9]。本研究結(jié)果中，治療后研究組患者血清NGF、ALP水平高于對照組，血清sVCAM水平低于對照組，說明微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定能有效提高急診四肢粉碎性骨折患者的骨鈣化程度，恢復(fù)運(yùn)動神經(jīng)功能，且對炎癥反應(yīng)的影響更輕微，與魏海強(qiáng)等[10]研究結(jié)果相符。

綜上，微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療急診四肢粉碎性骨折患者，可明顯調(diào)節(jié)血清NGF、ALP和sVCAM水平，改善手術(shù)情況和運(yùn)動神經(jīng)功能，縮短術(shù)后愈合時間，同時提高患者骨鈣化程度和臨床療效，并且對炎癥反應(yīng)的影響更輕微，安全性更高。但本研究所選的樣本量較少，應(yīng)進(jìn)行大樣本量、多中心的研究。