尤承宇

（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院普胸外科，江蘇 南京 211599）

在全身創(chuàng)傷中，胸部創(chuàng)傷發(fā)生率較高，而多發(fā)性肋骨骨折是常見的類型之一，患者在發(fā)生肋骨骨折后，局部的胸壁組織會因?yàn)槭ブ瘟Χ绊懟颊哒：粑?，?yán)重的情況下還會出現(xiàn)連枷胸、低氧血癥，甚至呼吸衰竭。臨床治療包括保守治療和內(nèi)固定手術(shù)治療，保守治療主要是通過對胸廓外固定，再進(jìn)行霧化、吸痰、抗感染等對癥處理，但治療周期長，且易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響預(yù)后[1]。近年來，隨著內(nèi)固定手術(shù)的廣泛應(yīng)用，在早期切開復(fù)位后，再給予環(huán)抱器進(jìn)行內(nèi)固定，不僅可快速緩解疼痛，改善呼吸狀態(tài)，同時可糾正頑固性的低氧血癥[2]。本研究旨在探討切開內(nèi)固定術(shù)對肋骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況與肺通氣功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京市六合區(qū)人民醫(yī)院于2016年1月至2020年8月期間收治的80例肋骨骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組，均為40例。對照組患者中男性30例，女性10例；年齡31～70歲，平均（50.42±3.26）歲；單側(cè)38例，雙側(cè)2例。治療組患者中男性30例，女性10例；年齡30～70歲，平均（50.54±3.23）歲；單側(cè)37例，雙側(cè)3例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診者；均為閉合性損傷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肺挫裂傷者；開放性骨折的患者；伴有凝血功能障礙的患者等。本次研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，且患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法對照組患者采取胸廓外固定進(jìn)行治療，入院后臥床制動，以胸帶進(jìn)行胸廓外固定，同時給予抗感染、止血及補(bǔ)液等對癥治療，并根據(jù)患者情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。對于合并氣胸和積液的患者，體位半臥位，進(jìn)行胸腔閉式引流，如果出現(xiàn)了血?dú)庑?，及時進(jìn)行排除，以免出現(xiàn)肺萎陷的情況。定時給予患者叩背排痰，霧化治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺活量鍛煉，促進(jìn)其肺部擴(kuò)張。治療組患者采取切開內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，應(yīng)用記憶合金環(huán)抱型環(huán)抱器（蘭州西脈記憶合金股份有限公司，型號：YTNH）。患者在入院后均進(jìn)行相關(guān)的急診處理。均在全身麻醉氣管插管后進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行消毒，鋪巾，對于雙側(cè)肋骨骨折的患者給予平臥位，對于單側(cè)骨折的患者給予側(cè)臥位，切口選擇根據(jù)骨折部位和肋骨骨折數(shù)目進(jìn)行，一般5～10 cm，皮膚切開后，沿著患者胸部肌肉紋理方向?qū)ζは陆M織、肌層進(jìn)行分離，暴露骨折部位后，將周圍的血腫清理，并剝離斷端兩側(cè)骨膜2～4 cm，進(jìn)行解剖復(fù)位，根據(jù)斷端肋骨大小選擇環(huán)抱器的型號，將其置入消毒冰水中，然后慢慢將環(huán)抱臂張開，快速準(zhǔn)確置于骨折端，之后采取熱紗布濕敷，環(huán)抱器可自行收緊，呈現(xiàn)緊緊環(huán)抱骨折端的狀態(tài)，便完成骨折內(nèi)固定，最后逐層縫合。術(shù)畢根據(jù)患者情況留置胸腔閉式引流管（術(shù)后可根據(jù)胸片結(jié)果拔除）及切口負(fù)壓引流裝置，進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，預(yù)防肺部感染，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽排痰。兩組患者均于術(shù)后觀察3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后3 d患者的優(yōu)良率，優(yōu)：患者無胸痛，雙側(cè)胸廓對稱，呼吸狀態(tài)正常；X線結(jié)果顯示患者肋骨對位對線良好，沒有發(fā)生塌陷畸形。良：患者無胸痛，雙側(cè)胸廓基本上對稱，呼吸狀態(tài)正常；X線結(jié)果顯示肋骨對位對線較好，塌陷畸形基本消失。可：患者在咳嗽時會有胸痛，呼吸狀態(tài)正常，X線結(jié)果顯示肋骨對位對線出現(xiàn)移位，不過在3 cm以內(nèi)，有輕度的塌陷畸形。差：胸痛，肋骨移位在3 cm以上，有明顯的塌陷畸形[3]。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)。②術(shù)后3 d患者的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率恢復(fù)時間、血氧飽和度（SaO2）恢復(fù)時間、早期活動時間、住院時間、骨折愈合時間。③術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d患者的疼痛程度，以視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[4]評價患者疼痛程度，總分值0～10分，0分說明無痛；1～3 分程度輕；4～6 分程度中等；7～10 分重度疼痛。④術(shù)前、術(shù)后3 d肺通氣功能，用肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、氣胸、胸廓畸形、疼痛麻木感發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率治療組患者術(shù)后3 d總優(yōu)良率（95.00%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 恢復(fù)情況治療組患者術(shù)后3 d呼吸頻率恢復(fù)時間、SaO2恢復(fù)時間、早期活動時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

注：SaO2：血氧飽和度。

組別 例數(shù) 呼吸頻率恢復(fù)時間(d) SaO2恢復(fù)時間(d) 早期活動時間(d) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周)對照組 40 2.87±0.22 2.75±0.37 6.21±2.44 15.25±3.26 10.82±2.24治療組 40 1.64±0.23 1.36±0.42 3.27±1.02 11.24±1.72 8.54±2.18 t值 24.442 15.706 7.031 6.881 4.613 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 VAS評分與術(shù)前比，術(shù)后1、3 d兩組患者VAS評分呈降低趨勢，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者VAS評分比較(,分)

表3 兩組患者VAS評分比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對照組 40 7.64±1.44 6.83±1.06* 4.69±1.38*#治療組 40 7.57±1.33 5.02±1.33* 3.15±1.07*#t值 0.226 6.731 5.578 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 肺通氣功能術(shù)后3 d，兩組患者FEV1、MVV、FVC水平均高于術(shù)前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者肺通氣功能比較

表4 兩組患者肺通氣功能比較

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；MVV：最大通氣量；FVC：用力肺活量。

組別 例數(shù) FEV1(L) MVV(L/min) FVC(L)術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 40 1.12±0.04 1.56±0.02* 78.43±6.68 81.14±4.24* 1.72±0.01 1.92±0.07*治療組 40 1.13±0.05 1.71±0.09 78.35±7.55 85.38±5.36* 1.73±0.06 2.18±0.08*t值 0.988 10.290 0.050 3.924＞0.05＜0.05 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 并發(fā)癥治療組患者發(fā)生2例疼痛麻木感，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），對照組患者發(fā)生2例肺部感染、1例氣胸、2例胸廓畸形、3例疼痛麻木感，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%（8/40），治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114， P＜0.05）。

3 討論

肋骨骨折在胸外傷中比較常見，多為多根、多處肋骨骨折，并會引起血?dú)庑?、呼吸衰竭等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，臨床治療方案很多，有保守治療、內(nèi)固定治療等。胸廓外固定保守治療雖然操作比較簡單，不過患者需要長周期的治療，臥床時間也比較長，骨折愈合較慢，效果有待提高。

切開內(nèi)固定術(shù)采用記憶鈦肋骨環(huán)抱器進(jìn)行骨折內(nèi)固定，其優(yōu)勢在于，能夠早期內(nèi)支撐患者塌陷的胸廓，恢復(fù)原來的正常胸廓形態(tài)，通過減少骨折端活動，可有效緩解患者疼痛，也可以幫助患者減少因疼痛不敢咳嗽而出現(xiàn)肺不張的情況[5]。此外，后期還因?yàn)楣钦鄱说慕馄蕪?fù)位，幫助患者保持正常的胸廓形態(tài)；具有固定牢靠、穩(wěn)定的優(yōu)勢，在減輕胸痛的情況下，利于患者咳嗽咳痰，減少肺不張，肺部炎癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后3 d總優(yōu)良率高于對照組；術(shù)后1、3 d治療組患者VAS評分低于對照組；隨訪期間，治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示肋骨骨折患者采取切 開內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，效果肯定，可減輕患者疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高[7]。FEV1、FVC為檢測肺功能的常用指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時，其水平異常降低；MVV用于測定氣道阻力、呼吸肌強(qiáng)度，其水平降低，肺功能異常，病情加重。切開內(nèi)固定術(shù)能夠減少連枷胸引起的反常呼吸機(jī)低氧血癥，對患者肺功能影響較?。辉摬僮鞅容^簡單，對患者的創(chuàng)傷也比較小，不需要過多的進(jìn)行骨膜剝離，減少對骨膜，髓腔血供的干擾，同時應(yīng)力遮擋不大，可促進(jìn)骨折愈合。記憶鈦肋骨環(huán)抱器具有良好的生物相容性，患者無排斥，不需要進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定[8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后3 d呼吸頻率恢復(fù)時間、SaO2恢復(fù)時間、早期活動時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組；治療組患者FEV1、MVV、FVC水平均高于對照組，提示肋骨骨折患者采取切開內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，恢復(fù)快，同時有效改善患者肺通氣功能，提高治療效果。

綜上，肋骨骨折患者采取切開內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，效果肯定，恢復(fù)快，明顯減輕疼痛，同時有效改善患者肺通氣功能，且安全性較高，值得臨床推廣。