姜 川

（邳州東大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221300）

后循環(huán)梗死是臨床常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，患者常出現(xiàn)不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征，病情嚴(yán)重程度不一，臨床表現(xiàn)主要為頭暈、肢體無(wú)力等，且死亡率和致殘率高[1]。靜脈溶栓是目前臨床上治療腦梗死的常見(jiàn)方法之一，通過(guò)迅速開(kāi)通閉塞血管，從而使腦血液循環(huán)恢復(fù)，挽救受損的腦神經(jīng)細(xì)胞，改善患者預(yù)后，但治療后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化情況，增加不良反應(yīng)發(fā)生情況，延緩患者病情恢復(fù)。因此，制定溶栓后的有效治療措施至關(guān)重要。目前，臨床多以抗血小板治療為主，雖然能夠有效穩(wěn)定病情，但長(zhǎng)時(shí)間使用的效果并不理想，可延長(zhǎng)治療周期。肝素鈉注射液是臨床最常用的抗凝藥物之一，特點(diǎn)是分子量小、抗凝效果強(qiáng)，半衰期短[2]。本研究旨在探討靜脈溶栓序貫肝素鈉注射液對(duì)后循環(huán)腦梗死患者血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年6月邳州東大醫(yī)院收治的76例后循環(huán)腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各38例。對(duì)照組中男、女患者分別為23、15例；年齡48～70歲，平均（58.49±4.21）歲；梗死部位：遠(yuǎn)端梗死15例，中段梗死11例，近端梗死12例。觀察組中男、女患者分別為25、13例；年齡50～74歲，平均（59.61±3.75）歲；梗死部位：遠(yuǎn)端梗死14例，中段梗死12例，近端梗死12例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；發(fā)病在24 h以?xún)?nèi)者；經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)診斷確診者；具有后循環(huán)缺血的癥狀與體征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫等顱內(nèi)出血性疾病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損害、腫瘤、消化道潰瘍或出血和治療前用過(guò)抗凝或降纖藥物者等。本研究經(jīng)邳州東大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，且患者或家屬知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法兩組患者均給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，按照0.7～0.9 mg/kg劑量給藥，總劑量不超過(guò)90 mg，時(shí)間為1 h，結(jié)束后即刻進(jìn)行頭部CT的復(fù)查，確定無(wú)腦出血。靜脈溶栓后，對(duì)照組患者即刻口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，注冊(cè)證號(hào)J20171021，規(guī)格：100 mg /片）治療，100 mg/次，1次/d，口服硫酸氫氯吡格雷片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203701，規(guī)格：75 mg /片）治療，75 mg/次，1次/d。觀察組患者即刻給予200～1 000 U/h肝素鈉注射液（蘇州萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）持續(xù)泵入，按照凝血酶時(shí)間（APTT）對(duì)滴速進(jìn)行調(diào)整，后續(xù)予臍周皮下注射肝素鈉5 000 IU，2次/d。兩組患者均持續(xù)治療1周，隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]評(píng)定兩組患者治療后臨床療效，顯效：患者頭痛、眩暈等癥狀消失，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[5]評(píng)分減少＞45%；有效：頭痛、眩暈等癥狀緩解，患者NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：患者NIHSS評(píng)分減少＜18%，上述癥狀無(wú)任何改善。總有效率=顯效率+有效率。②采用NIHSS評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前和治療24 h、1周后神經(jīng)功能，總分為42分，分值越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好。③采用日常生活活動(dòng)量表（BI）[6]評(píng)分評(píng)定患者治療前、治療1周后及治療后1個(gè)月活動(dòng)功能情況，分值0～100分，分值越高活動(dòng)功能越好。④在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，分別采集兩組患者治療前與治療1周后靜脈血4 mL，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，取上層血清，使用放射免疫法對(duì)血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者臨床總有效率較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 NIHSS評(píng)分與治療前相比，治療24 h、1周后兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療24 h后比， #P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療24 h后 治療1周后對(duì)照組 38 35.47±3.56 33.81±1.03*17.92±1.42*#觀察組 38 35.51±3.07 32.17±1.71*11.28±1.43*#t值 0.052 5.064 20.311 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 BI評(píng)分與治療前相比，治療1周、1個(gè)月后兩組患者BI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者BI評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者BI評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療 1 周后比，△P＜0.05。BI：日常生活活動(dòng)能力量表。

組別 例數(shù) BI評(píng)分治療前 治療1周后 治療后1個(gè)月對(duì)照組 38 34.02±11.76 46.09±10.03*69.38±13.15*△觀察組 38 33.76±11.37 51.71±10.14*80.31±13.07*△t值 0.098 2.429 3.634 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 血清MBP、NSE水平與治療前比，治療1周后兩組患者血清MBP、NSE水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清MBP、NSE水平比較(,ng/L)

表4 兩組患者血清MBP、NSE水平比較(,ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。MBP：髓鞘堿性蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) MBP NSE治療前 治療1周后 治療前 治療1周后對(duì)照組 38 6.22±2.07 4.94±1.75*8.61±2.25 7.73±1.31*觀察組 38 6.30±2.24 2.63±1.13*8.58±2.60 6.92±0.53*t值 0.162 6.836 0.054 3.533 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

椎基底動(dòng)脈粥樣硬化所引起的狹窄或閉塞，是造成后循環(huán)腦梗死的主要原因。早期進(jìn)行溶栓治療可以快速、有效地開(kāi)通閉塞血管，重建腦血液循環(huán)，同時(shí)，可挽救處于可逆狀態(tài)的半暗帶腦細(xì)胞，從而達(dá)到改善預(yù)后、縮小腦梗死面積的目的。但溶栓藥物半衰期較短，一旦停藥凝血機(jī)制很快恢復(fù)，再通血管易再閉塞[7]。臨床上，抗血小板凝聚治療對(duì)后循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓后具有較好的療效，但具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

肝素鈉注射液屬于抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）依賴(lài)性凝血酶抑制劑，主要通過(guò)與血管內(nèi)皮結(jié)合，增加氨基多糖釋放，抑制各類(lèi)凝血因子活性，促進(jìn)血液流動(dòng)，提高血紅蛋白表面電荷量，從而達(dá)到增強(qiáng)抗凝聚、抗血栓的效果。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療后觀察組患者臨床總有效率、BI評(píng)分均升高，而NIHSS評(píng)分降低，提示靜脈溶栓序貫肝素鈉注射液治療后循環(huán)腦梗死患者，可有效提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，改善患者神經(jīng)功能，提升患者生活質(zhì)量水平，加快患者康復(fù)。腦卒中后的腦白質(zhì)損傷是神經(jīng)功能障礙的重要原因，MBP是組成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的主要蛋白質(zhì)之一，與髓鞘脂質(zhì)緊密結(jié)合，維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，具有神經(jīng)組織特異性，可反映患者神經(jīng)周?chē)X屏障遭受破壞程度；NSE在血液中水平很低，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)，其被釋放至細(xì)胞外，通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液，致使血清水平顯著升高，其被作為神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物，且神經(jīng)功能缺損程度越重，血清NSE水平越高。肝素鈉注射液是由肝素鈉發(fā)生裂解形成的硫酸氨基葡聚糖片段的鈉鹽，可有效降低血液黏稠度，加快血液流動(dòng)，促進(jìn)血栓溶解，調(diào)節(jié)神經(jīng)因子水平[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清MBP、NSE水平低于對(duì)照組，提示靜脈溶栓序貫肝素鈉注射液治療后循環(huán)腦梗死患者，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)因子表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

綜上，靜脈溶栓序貫肝素鈉注射液治療后循環(huán)腦梗死患者，可有效提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，改善患者神經(jīng)功能，提升患者生活質(zhì)量水平，減輕患者神經(jīng)損傷，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，值得進(jìn)一步研究。