胡隨馨，徐 晨，師占平，徐 萍，田 瑜，王家柱，王 懿，張海鐘,

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科，北京 100853

第三磨牙阻生常導(dǎo)致第二磨牙病變、冠周反復(fù)炎癥、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙源性囊腫及腫瘤[1]。由于其位置特殊，拔除困難、術(shù)后創(chuàng)傷也較大，各種術(shù)后并發(fā)癥常見，如疼痛、腫脹、出血、感染等，更有甚者出現(xiàn)神經(jīng)損傷、頜骨骨折、上頜竇瘺等，給患者帶來諸多生活上的不便及心理創(chuàng)傷[2]。術(shù)前評估第三磨牙牙根的形態(tài)、數(shù)目、下齒槽神經(jīng)管與上頜竇底的距離非常重要。全口曲面斷層作為常用的二維圖像診斷工具，存在一定的局限性，錐形束CT (cone-beam CT，CBCT)是目前較先進(jìn)的三維影像檢查工具，與傳統(tǒng)X檢查相比，其不僅可以提供牙和頜骨的詳細(xì)信息，還可以直觀地顯示下牙槽神經(jīng)管的位置、走行及與第三磨牙的位置關(guān)系。因此，在拔牙術(shù)前全景片中，一旦第三磨牙的根尖影像與下牙槽神經(jīng)管重疊，則應(yīng)行CBCT檢查[3]。雖然CBCT優(yōu)點(diǎn)眾多，但輻射劑量較高，單次CBCT照射的輻射劑量為1～10 cGy，多次CBCT成像的累積輻射劑量可能造成潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。同等條件下，照射甲狀腺較照射皮膚的所受輻射量大4倍[5]。因此，在臨床工作中合理選擇CBCT的成像參數(shù)，達(dá)到既能降低患者輻射劑量，又能保證圖像質(zhì)量的目的，是口腔臨床工作中亟待解決的問題。空間分辨率是CT系統(tǒng)區(qū)分被測體幾何結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的能力，是CBCT影像質(zhì)量的主要技術(shù)指標(biāo)[6-7]。CT劑量指數(shù)(computed tomography dose index volume，CTDIvol)是CT輻射劑量最基本的測量值，劑量長度乘積(dose-length product，DLP)可反映掃描過程中患者整體所受的輻射劑量情況。賈明軒等[8]研究表明CTDIvol和DLP可真實(shí)反映患者CT檢查所受輻射劑量。本研究旨在分析CBCT掃描時(shí)間對阻生第三磨牙的診斷及患者所受輻射量的影響，且利用Catphan 600模體CTP 528模塊測量NewTom 5G的空間分辨率，研究其隨掃描時(shí)間和輻射量的變化規(guī)律，為優(yōu)化CBCT掃描條件提供依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 選取2020年12月以阻生齒拔除為主訴于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心就診的30例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)右側(cè)有第三磨牙；2)告知患者CBCT掃描兩次，患者知情同意后，自愿參與臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，不能長期仰臥。

2 CBCT掃描 CBCT設(shè)備NewTom 5G，工作電壓110 V，電流由設(shè)備自動(dòng)調(diào)節(jié)。設(shè)置掃描視野12×8，重建精度300 μm?；颊邟呙瑁悍謩e采用18 s eco(掃描時(shí)間2.4 s)、24 s Enhanced標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)模式，掃描時(shí)間4.8 s)兩種模式對患者進(jìn)行掃描，NNT分析軟件測量分析。以DLP、CTDIvol、右側(cè)下頜第三磨牙距下頜神經(jīng)管最近的牙根根尖與下牙槽神經(jīng)管的垂直距離及右側(cè)上頜第三磨牙距上頜竇竇底最近的牙根根尖與上頜竇底的垂直距離為測量指標(biāo)(允許誤差±2 mm)。重建測量診斷均由兩名醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片打分，比較兩種模式的準(zhǔn)確性。模體掃描：以Cat Phan 600模體CTP 528模塊為研究主體，通過使用與患者相同的CBCT設(shè)備NewTom 5G掃描。本研究選擇的模體Cat Phan 600是CT影像質(zhì)量分析常用模體，主要由CTP 486、CTP515、CTP 404、CTP 528四個(gè)模塊組成。CTP 528模塊嵌有精心設(shè)計(jì)加工的分辨率標(biāo)尺，最高分辨率為21 lp/cm，常用于測量CT值線性和低對比度分辨率。由于CBCT的低對比度分辨率較低，本實(shí)驗(yàn)主要采用CTP528模塊。將模塊放置于掃描床上，調(diào)整掃描床的位置，使模體的定位標(biāo)記和掃描床等中心激光定位指示燈重合。選用與患者相同的掃描視野和重建精度，分別使用18 s eco掃描(掃描時(shí)間2.4 s)、18 s Regular標(biāo)準(zhǔn)掃描(掃描時(shí)間3.6 s)、18 s Regular增強(qiáng)掃描(掃描時(shí)間5.0 s)、24 s Enhanced掃描(掃描時(shí)間4.8 s)、24 s Enhanced增強(qiáng)掃描(掃描時(shí)間6.7 s)模式進(jìn)行掃描，獲取CBCT圖像，分析掃描時(shí)間對空間分辨率及模體所受輻射量的影響。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入患者一般情況 共納入30例符合入組要求的患者，其中男性10例，女性20例，行智齒牽引術(shù)后患者1例，有拔除需求的患者29例，年齡22～36歲，平均25.4歲，右側(cè)下頜第三磨牙與神經(jīng)管之間無骨板的患者9例；有右側(cè)上頜第三磨牙患者20例，右側(cè)上頜第三磨牙與上頜竇底無骨板的患者11例。見表1。

2 兩種掃描模式輻射量及與神經(jīng)管、上頜竇距離參數(shù)比較 18 s eco模式DLP、24 s Enhanced模式DLP、18 s eco模式CTDIvol、24 s Enhanced模式CTDIvol數(shù)值見表1(P < 0.001)。兩種模式右側(cè)下頜第三磨牙根尖與神經(jīng)管的垂直距離及右側(cè)上頜第三磨牙根尖與上頜竇底的垂直距離均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。18 s eco模式和24 s Enhanced模式的圖片分辨率均能滿足臨床診斷要求(圖1)。

圖1 18 s eco模式(A)與24 s Enhanced模式(B) CBCT掃描分辨率比較Fig.1 Comparison of imaging resolutions between 18 s eco mode(A) and 24 s Enhanced mode (B) of CBCT scan

表1 患者一般情況及CBCT掃描測量距離Tab. 1 General condition of the patients and CBCT measurements

3 模體掃描時(shí)間與空間分辨率及輻射量的關(guān)系 在12 × 8視野、300 μm重建精度的條件下，掃描模體Cat Phan 600 CTP 528模塊，在掃描視野、重建精度等參數(shù)不變的情況下，隨著掃描時(shí)間的延長，空間分辨率并無明顯改變，但模體所受輻射劑量不斷增加?？梢姡?8 s eco模式足以達(dá)到空間分辨率的要求，且輻射量最小。見表2。

表2 模體掃描時(shí)間與分辨率的關(guān)系Tab. 2 Scanning time relative to resolution of module

討 論

下頜神經(jīng)管是容納下牙槽神經(jīng)血管束的重要骨性管狀結(jié)構(gòu)，其走行個(gè)體差異性較大，下頜第三磨牙是距離下頜神經(jīng)管最近的牙[9]。低位埋伏阻生下頜第三磨牙拔除時(shí)極易損傷下牙槽神經(jīng)。上頜第三磨牙由于萌出位置的差異，牙根形態(tài)基本不同；上頜竇形態(tài)因先天性上頜竇底位置過低、牙槽骨吸收和萎縮、上頜竇腔氣化等原因變異較大[10]。如果術(shù)前沒有掌握第三磨牙與上頜竇的位置關(guān)系，可能造成由拔牙引起的上頜竇穿孔，若上頜竇穿孔長時(shí)間未得到合適處理，將導(dǎo)致上頜竇感染或形成上頜竇瘺[11-13]。因此術(shù)前精確評估第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管、上頜竇底的位置關(guān)系和距離尤為重要[14]。臨床上雖常用根尖片或全口曲面斷層片作為測量手段，但其二維圖像有局限性，常存在偽影、重疊及放大等問題[15-16]。有研究表明，通過曲面斷層片估測下牙槽神經(jīng)管與第三磨牙根尖接觸的假陽性率為33.78%～47.80%[14,17-18]。傳統(tǒng)方法口含根尖片操作復(fù)雜，患者依從性差，投照失敗需重復(fù)投照，患者和工作人員受輻射量大[19]。此外低劑量診斷X線檢查被證實(shí)與涎腺腫瘤的發(fā)生呈正相關(guān)，每增加1 Sv的輻射量，致癌風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加4.1%[20]。CBCT與傳統(tǒng) CT 相比，具有輻射劑量低、空間分辨率高、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，在口腔診療中的應(yīng)用越來越廣泛[21]。雖然目前CBCT已廣泛應(yīng)用于臨床，由于過分追求高分辨率，患者所受輻射也大大增加。任意一顆牙患病都有可能接受不止1次的放射檢查，尤其對于孕婦和兒童等敏感人群，輻射劑量的增加可導(dǎo)致放射相關(guān)性疾病發(fā)生率的增加[22]。

本實(shí)驗(yàn)所用的設(shè)備NewTom 5G，由高壓發(fā)生器、CCD探測器面板和基于FDK重建算法的數(shù)據(jù)采集和NNT分析軟件組成。CCD探測器在正側(cè)位定位的過程中判斷掃描患者的胖瘦程度，自動(dòng)采用合適的電流。本組數(shù)據(jù)30例按掃描時(shí)間進(jìn)行分組，區(qū)別于傳統(tǒng)的按照改變管電流的分組方法，設(shè)備自動(dòng)改變電流使實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)簡單化，更有利于觀察單一變量掃描時(shí)間對空間分辨率及輻射量的影響。本實(shí)驗(yàn)中逐漸減少掃描時(shí)間，空間分辨率從4.8 s后不再改變，輻射量呈線性下降，說明減少掃描時(shí)間對圖像質(zhì)量并無明顯影響，反而能降低患者所受輻射量，每減少1次放射檢查的輻射劑量，都可有效降低輻射損害產(chǎn)生的隨機(jī)效應(yīng)。

本文通過分析錐形束CT掃描時(shí)間對空間分辨率與輻射量的影響，得出以下結(jié)論：對于阻生齒等疾病的診斷，應(yīng)合理使用掃描時(shí)間短、分辨率稍低的18 s eco模式拍攝CBCT，以減少患者所受輻射量，圖像質(zhì)量有所下降。此外低分辨率的CBCT還能有效地減少偽影的產(chǎn)生，縮短患者掃描時(shí)間，降低患者掃描CBCT時(shí)的幽閉恐懼，提升患者就醫(yī)滿意度。另外，骨組織與牙體組織同樣有較高的密度，X線不易透射，因此對于多生牙、頜骨腫瘤等疾病，種植前測量也可嘗試使用本研究的方法。